幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    1674年，托馬斯威廉斯爵士首次提出了賁門(mén)失遲緩癥，這是一種發(fā)病率并不高的食管動(dòng)力障礙性疾病。通常由食管賁門(mén)部的神經(jīng)肌肉功能缺陷導致食管蠕動(dòng)功能障礙，引起食管下端括約肌弛緩不全，使得食物無(wú)法順利通過(guò)食管下段而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動(dòng)減低，并發(fā)生食管擴張。

    賁門(mén)失遲緩癥主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下端括約肌（LES）高壓和對吞咽動(dòng)作的松弛反應減弱。臨床表現為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致的咳嗽、肺部感染等癥狀。

    雖然失遲緩病因尚不明確，有學(xué)者指出因病毒感染誘發(fā)免疫應答紊亂導致的神經(jīng)節炎是導致食管神經(jīng)功能障礙的潛在病因，特別是在遺傳易感人群中。由此造成攝入食物在食管內的停滯堆積，不僅能夠引起吞咽困難、反芻、胸痛、嘔吐、體重下降等癥狀，還可顯著(zhù)增加食管癌的發(fā)病風(fēng)險。

    目前氣動(dòng)膨脹和Heller聯(lián)合抗反流手術(shù)是治療的標準方案，兩種治療方法成功率類(lèi)似。經(jīng)口內鏡下肌切開(kāi)術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的一種治療失遲緩癥新的微創(chuàng )的治療方法。但各種治療方法的優(yōu)劣仍缺乏比較研究。

    比利時(shí)魯汶大學(xué)醫院胃腸道功能紊亂轉化研究中心的學(xué)者從病因、疾病診斷、治療方法的選擇、隨診以及治療發(fā)展前景等方面對賁門(mén)失遲緩癥進(jìn)行了全面詳細的綜述，并給出了指南性意見(jiàn)。該篇綜述發(fā)表在2014年1月的The Lancet上。

    一、概述

    與賁門(mén)失弛緩癥具有類(lèi)似臨床表現的疾病是假性賁門(mén)失弛緩癥或查爾斯病（美洲錐蟲(chóng)病：由克氏錐蟲(chóng)感染引起，患者進(jìn)入慢性期可出現多器官擴張， 主要累及食管和結腸，累及食管可出現食管擴張與吞咽困難，與賁門(mén)失遲緩表現類(lèi)似，該病是因寄生蟲(chóng)感染形成的瘤樣贅生物浸潤腸肌間神經(jīng)叢所致）。

    假性賁門(mén)失遲緩癥又稱(chēng)為繼發(fā)性賁門(mén)失遲緩癥，是由胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、淋巴瘤等惡性腫瘤、淀粉樣變、結節病、神經(jīng)纖維瘤病、嗜酸細胞性胃腸炎、慢性特發(fā)性假性腸梗阻等影響腸肌間神經(jīng)叢所引起的食管運動(dòng)異常。

    有研究報道稱(chēng)，腫瘤相關(guān)性假性賁門(mén)失遲緩中散發(fā)病例中出現抗Hu抗體陽(yáng)性，特別是在小細胞肺癌患者中。而查爾斯病是因寄生蟲(chóng)—克氏錐蟲(chóng)感染所引起。

    賁門(mén)失遲緩雖然并不常見(jiàn)，但也可作為其他復雜綜合征的一個(gè)癥狀出現。如Allgrove綜合征（又稱(chēng)為AAA綜合征，因AAA基因第8外顯子771位堿基 G缺失，導致ALADIN基因移碼突變所致。患者常表現為無(wú)淚、賁門(mén)失遲緩、促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏等）、唐氏綜合征（21—三體綜合征，又稱(chēng)先天愚型）、 家族性?xún)扰K神經(jīng)病（因腸肌間神經(jīng)元、神經(jīng)元突起退行性病變和腫脹導致食管、腸道蠕動(dòng)異常。）

    二、病因學(xué)

    特發(fā)性賁門(mén)失遲緩發(fā)病較為罕見(jiàn)，在成年人群中僅為0.3-1.63/10萬(wàn)人/年，兒童和青少年中發(fā)病率約為0.18/10萬(wàn)人/年。在成年人群中，特發(fā)性賁門(mén)失遲緩發(fā)病率在不同性別、不同種族人群中并無(wú)不同，但發(fā)病率隨年齡增加而逐漸上升。

    大多數調查研究顯示特發(fā)性賁門(mén)失遲緩的診斷平均年齡均大于50歲。在> 80歲的人群中，該病平均發(fā)病率為17/10萬(wàn)人/年。究其發(fā)病率與年齡相關(guān)的原因，可能是因為賁門(mén)失遲緩癥是一種慢性功能障礙性疾病，而該病相關(guān)死亡率較低。

    為了解該病的潛在致病因素或者影響其發(fā)病的環(huán)境因素，Farrukh及其團隊研究了英國中部城市萊斯特本地人群和**至當地的南亞人中該病的流行病學(xué)相關(guān)指標。經(jīng)過(guò)20年的隨訪(fǎng)觀(guān)察，兩個(gè)人群中賁門(mén)失遲緩癥的發(fā)病率并無(wú)顯著(zhù)差異，提示或許該病的發(fā)病與生存環(huán)境相關(guān)性不明顯。

    另有研究證據提示賁門(mén)失弛緩癥或是一種自身免疫相關(guān)性疾病。流行病學(xué)調查顯示，患有賁門(mén)失遲緩癥的人群中自身免疫性疾病如1型糖尿病、甲狀腺功能減退癥、干燥綜合征及葡萄膜炎的發(fā)病率顯著(zhù)高于一般人群。

    三、病理生理學(xué)

    1、免疫介導的神經(jīng)節炎食管蠕動(dòng)及食管下括約肌的舒張由肌間神經(jīng)元介導和調節。在賁門(mén)失遲緩癥患者中，因神經(jīng)節炎造成肌間神經(jīng)元數目明顯減少甚至消失，從而導致食管蠕動(dòng)停止、食管下括約肌舒張障礙。進(jìn)一步從切除標本上研究發(fā)現病變神經(jīng)元周?chē)写罅考毎拘訲細胞的浸潤和活化，并存在補體系統激活。與此結果相一致的是賁門(mén)失弛緩癥患者血清中發(fā)現抗肌間神經(jīng)元抗體陽(yáng)性，特別是在存在HLA DQA1*0103和DQB1*0603等位基因的。因為HLA蛋白是抗原識別的關(guān)鍵分子，上述這些結果表明賁門(mén)失遲緩可能與目前未知的抗原引起的免疫應答紊亂有關(guān)。單純皰疹病毒1（HSV-1）、風(fēng)疹病毒和人**瘤病毒都被提出可能是潛在誘發(fā)賁門(mén)失遲緩的抗原。人們在食管粘膜組織中檢測到了HSV-1的DNA,并進(jìn)一步采用實(shí)驗證實(shí)從食管粘膜分離出寡克隆T細胞在暴露與HSV-1抗原的情況下可以發(fā)生特異性增殖并釋放細胞因子。因為HSV-1是嗜神經(jīng)病毒，并易于感染鱗狀上皮，這一假說(shuō)能夠解釋為何賁門(mén)失遲緩癥患者存在腸神經(jīng)元選擇性缺失。然而，在對照人群的食管粘膜中也經(jīng)常可以檢測到HSV-1的DNA,提示HSV-1只在易感人群中誘發(fā)持續性免疫激活并導致腸神經(jīng)元的丟失。但也有一些學(xué)者文章指出并未在賁門(mén)失遲緩癥患者的食管粘膜切片中找到HSV-1或其他病毒（如風(fēng)疹病毒或人**瘤狀病毒）的存在。

    2、遺傳學(xué) 雖然相關(guān)研究涉及的樣本量都很小，但是通過(guò)候選基因研究，發(fā)現在賁門(mén)失遲緩癥發(fā)病和HLA II類(lèi)分子、血管活性腸肽受體1、KIT、IL-10啟動(dòng)子和IL-23受體基因的多態(tài)性之間存在相關(guān)性。 而且，雖然很罕見(jiàn)，但是有報道發(fā)現家族性賁門(mén)失遲緩癥的存在。這一發(fā)現更進(jìn)一步印證了遺傳因素在賁門(mén)失遲緩癥發(fā)病中的作用。現在仍在進(jìn)行的一項賁門(mén)失弛緩癥全基因組相關(guān)性研究將為這一假說(shuō)提供更多的證據。

    四、診斷方法

    1、癥狀學(xué)賁門(mén)失遲緩癥最常見(jiàn)的癥狀為固體和液體食物吞咽困難（> 90%）、未消化的食物反芻（76-91%）、呼吸系統相關(guān)并發(fā)癥（其中夜間咳嗽占30%,喘息占8%）、胸痛（25-64%）、燒心（18-52%）以 及體重減輕（35-91%）。燒心容易被誤診為胃食管反流病。有大量食物和分泌物滯留存在的患者容易出現夜間咳嗽。而胸痛則最常見(jiàn)于III型患者，而該分型的患者治療效果最差。總而言之，賁門(mén)失弛緩癥患者的癥狀并不典型，往往造成診斷治療的延誤。有相關(guān)研究指出，在癥狀初發(fā)和最終確診之間最長(cháng)間隔時(shí)間有5年以上。雖然有的患者體重下降極為明顯（超過(guò)20kg），但在肥胖患者中有類(lèi)似癥狀者也需要考慮賁門(mén)失遲緩癥存在的可能性。2、放射線(xiàn)檢查及內鏡檢查診斷的第一步應為利用X線(xiàn)檢查或內鏡檢查排除解剖性病變、腫瘤以及假性賁門(mén)失馳緩癥。對于快速發(fā)展的進(jìn)行性吞咽困難、體重減輕劇烈的老年患者，需格外注意進(jìn)行內鏡、超聲以及CT掃描檢查以排除假性賁門(mén)失遲緩癥存在的可能。特別是早期賁門(mén)失遲緩癥患者，利用內鏡和X線(xiàn)檢查的診斷敏感性都很低，即使是食管測壓也只能診斷50%左右處于早期的患者，這一比例甚至更低。對于進(jìn)展期的患者，內鏡檢查可以發(fā)現食管擴張，食管內存在殘留的食物，而且食管-賁門(mén)交界處進(jìn)境阻力明顯增大。X線(xiàn)檢查可以發(fā)現食管-賁門(mén)交界處存在典型的“鳥(niǎo)嘴征”,食管擴張明顯，有時(shí)可以觀(guān)察到食管內存在氣液平面而胃泡消失。在很多進(jìn)展期賁門(mén)失遲緩患者中，因大量的食物滯留，食管?chē)乐財U張，在X線(xiàn)造影中表現為乙狀結腸樣表現。雖然X線(xiàn)檢查沒(méi)有食管測壓敏感性高，但這種檢查方法在排除結構性異常、測量擴張食管直徑、評估是否存在橫膈上憩室方面仍十分重要。為了評估食管排空能力，可以進(jìn)行計時(shí)的食管吞鋇檢查。在進(jìn)食稀鋇5分鐘后鋇柱的高度可以用來(lái)衡量食管排空功能。

    3、測壓法

    在傳統的測壓檢查中，食管蠕動(dòng)的消失經(jīng)常伴隨著(zhù)食物、唾液在食管內殘留造成的食管內壓力增加。食管下段括約肌不完全松弛（參與壓力>10mmHg）是賁門(mén)失弛緩癥的特征，而且食管下段括約肌的靜止音調經(jīng)常是上升的。

    現在高分辨率測壓儀的應用可以為食管動(dòng)力學(xué)提供更多更細致的描述信息，通過(guò)導管匯總36個(gè)或者各多的壓力感受器所測得的數值，高分辨率測壓儀可以詳細記錄從口咽部至胃部各處的平均壓力，目前該方法被認為是診斷賁門(mén)失弛緩癥的金標準。

    高分辨率測壓儀的應用使得賁門(mén)失弛緩癥根據食管體收縮的不同模式被分為3個(gè)臨床相關(guān)的亞型。

    I型為經(jīng)典型賁門(mén)失弛緩癥：無(wú)明顯的證據證實(shí)壓力增加。II 型：在遠端食管存在壓縮或劃分的區域存在壓力增高>30mmHg.III型：兩個(gè)或兩個(gè)以上區域存在痙攣性收縮。

    另外，一項新的定量衡量食管下括約肌舒張的參數是完整舒張壓力。完整舒張壓力是每4s測量一次吞咽后食管下括約肌的壓力，在吞咽后食管下括約肌的壓力是最低的，當必要的時(shí)候也會(huì )跳過(guò)食管下腳收縮時(shí)的壓力。

    對于I型失遲緩患者而言完整舒張壓力的正常上限是10mmHg,該值在II型患者中位15mmHg,III型患者為17mmHg.完整舒張壓力可以很好地衡量食管下括約肌松弛能力受損情況，從而對非賁門(mén)失遲緩個(gè)體及彌漫性食管痙攣患者與賁門(mén)失弛緩癥患者進(jìn)行鑒別診斷。