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    1993年，皮耶斯等提出了心肌血流儲備分數的概念。心肌血流儲備分數是指在腺苷等藥物作用下達到最大充血狀態(tài)后，利用導管和壓力導絲（壓力導絲結構見(jiàn)圖）測得的冠狀動(dòng)脈狹窄病變供血心肌區域能獲得的最大血流量與同一區域冠狀動(dòng)脈正常所能獲得的最大血流灌注之比。

   

    目前心肌血流儲備分數主要用于冠脈狹窄病變的功能性評估，在進(jìn)行冠脈造影時(shí)利用壓力導絲測量冠狀動(dòng)脈內壓力的變化找出真正具有病理生理意義的冠脈狹窄病變。鑒于其操作簡(jiǎn)單，不受心律、血壓和心肌收縮力等血流動(dòng)力學(xué)因素變化以及正常參照血管的影響，并且FAME、FAMEⅡ、DEFER等大量臨床研究證明，在制定臨界病變、分叉病變、口部狹窄病變、多支血管病變甚至左主干病變的血運重建策略時(shí)，結合冠脈生理學(xué)評價(jià)可實(shí)現真正意義上的“功能性”血運重建。經(jīng)過(guò)長(cháng)期基礎和臨床研究，心肌血流儲備分數已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評價(jià)的公認指標。

    雖然心肌血流儲備分數易于實(shí)施、操作簡(jiǎn)單、快捷、安全，但是在心肌血流儲備分數實(shí)施過(guò)程中仍存在許多“陷阱”,一不小心就會(huì )高估或低估病變的嚴重程度。那么，如何獲得較為準確的心肌血流儲備分數數值呢？本文將就此展開(kāi)討論。

    操作流程

    心肌血流儲備分數整個(gè)操作流程如下，首先進(jìn)行動(dòng)脈生理檢測儀的準備工作，分別連接電源線(xiàn)、AOIN、AOOUT及PRESSURE WIRE OUT信號線(xiàn)纜，并打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。

    開(kāi)機進(jìn)入主菜單界面后，先選擇PATIENT,然后在體外做三次歸零：首先是導管室壓力通道歸零，第二步為主動(dòng)脈壓校零，最后一步為壓力導絲壓校零。簡(jiǎn)言之，心肌血流儲備分數就是壓力導絲壓與主動(dòng)脈壓的比值，所以?xún)蓚€(gè)壓力校零非常重要，要準確校準。完成體外三步歸零后，下一步是均衡主動(dòng)脈壓和壓力導絲壓，保證這兩個(gè)壓力在體內也處于同一基線(xiàn)水平。如果主動(dòng)脈壓和壓力導絲壓相差在±9mmHg之內，按住EQUALIZE（EQ,均衡）鍵3秒，以消除差值；如果差值大于±9mmHg,重新調整壓力傳感器的位置，沖洗導引導管，擰緊Y閥，減少差值；如果導絲尾端連接電纜線(xiàn)，很難轉動(dòng)，可以斷開(kāi)尾端，先放入最容易進(jìn)入的血管，然后再進(jìn)入目標血管EQ.EQ完成，主動(dòng)脈壓和壓力導絲壓兩條壓力曲線(xiàn)完全重疊，心肌血流儲備分數數值為1.00.

    完成EQ后，將壓力導絲通過(guò)病變，壓力感受器置于盡可能遠的位置，防止遺漏隱藏病變，等待基準壓力讀數穩定，撤出導引針（導引針沒(méi)有撤出會(huì )造成主動(dòng)脈壓降低，心肌血流儲備分數數值被高估）并擰緊Y閥。按照導管室標準規程給硝酸甘油，避免冠脈血管痙攣影響測量，然后從冠脈或靜脈給予腺苷或三磷酸腺苷（ATP），實(shí)現最大充血狀態(tài)（后面會(huì )詳述給藥方法、劑量、不良反應、禁忌證等）并開(kāi)始記錄；達到最大充血狀態(tài)并完成測壓后，按STOP/VIEW鍵停止記錄，儀器會(huì )自動(dòng)顯示心肌血流儲備分數最低值。可使用同一條導絲對同一血管或不同血管進(jìn)行多次測量，只須做一次EQ即可，但是如果有數據漂移，要重新EQ,如果還有漂移，壓力導絲壓要重新校零。另外，如果斷開(kāi)導絲尾端后需要重新測量時(shí)，須用濕紗布擦趕緊尾端3個(gè)電極處，然后用干紗布擦干，將導絲尾端與連接器連接，插到底擰緊，即可恢復壓力導絲壓讀數。

    完成測量后，可用光標對數據進(jìn)行分析。完成心肌血流儲備分數測壓后，還有一步非常重要，即驗證主動(dòng)脈壓和壓力導絲壓：回撤壓力導絲，使壓力感受器剛出導引導管口，與EQ時(shí)位置一致，驗證主動(dòng)脈平均壓和壓力導絲平均壓差值在±5mmHg內，說(shuō)明數據準確，沒(méi)有漂移。對于彌漫性病變和一條血管有多處病變，我們建議做PULLBACK,回拉過(guò)程中觀(guān)察壓力導絲平均壓曲線(xiàn)，壓力階差超過(guò)10mmHg為有意義（這時(shí)不要以心肌血流儲備分數數值變化作為指導）。

    藥物選擇及應用

    在心肌血流儲備分數測定中需要用藥物使心肌血管床達到最大程度擴張，即獲得最大充血相，這一步是準確進(jìn)行心肌血流儲備分數檢測的關(guān)鍵。如果注射誘發(fā)藥物的劑量不足，可能會(huì )低估病變嚴重程度，這種情況在心肌血流儲備分數實(shí)際應用中并不少見(jiàn)。目前可供心肌血流儲備分數測定使用的藥物有腺苷、ATP、硝普鈉、**、多巴酚丁胺、α受體阻滯劑等，其中腺苷是目前臨床上最常用的最大充血相誘發(fā)藥物。腺苷通過(guò)血管平滑肌細胞膜上的腺苷A2受體產(chǎn)生血管擴張效應，其作用不依賴(lài)于心肌代謝。ATP常作為腺苷的替代品，在體內可快速降解為二磷酸腺苷（ADP）、一磷酸腺苷（AMP）和腺苷，最終發(fā)揮作用的是腺苷。

    腺苷靜脈滴注是目前公認的誘發(fā)充血反應的標準方法，標準滴注速率為140μg/（kg.min）。一般在滴注后60s左右腺苷作用達到高峰，停藥后約60s作用消除。由于其半衰期短，為了保證藥物能迅速到達冠狀動(dòng)脈起效，需要穿刺粗大的外周靜脈，常用肘正中靜脈或股靜脈，也可已經(jīng)中心靜脈（手背靜脈不能作為給藥替代途徑）。肘前靜脈作為腺苷滴注的替代途徑，給藥時(shí)應注意采用大號靜脈留置針。目前推薦的冠狀動(dòng)脈內腺苷推注劑量為左冠脈30——60μg,右冠脈20——40μg,部分患者不能獲得最大充血狀態(tài)，有高估心肌血流儲備分數的可能。當心肌血流儲備分數值落在0.75——0.80這段“灰區”內，可將腺苷滴速增加20——30μg/（kg.min），以更好地觀(guān)察心肌血流儲備分數值改變，最大可增至180μg/（kg.min）。腺苷靜滴過(guò)程中應避免Valsalva動(dòng)作，因其阻礙靜脈回流影響藥物起效，還會(huì )造成冠脈內壓力波動(dòng)，可能使心肌血流儲備分數值偏高。腺苷靜脈滴注后測得的心肌血流儲備分數值要低于冠狀動(dòng)脈內彈丸式注射后的測定值，對于腺苷快速代謝者可改為冠狀動(dòng)脈內彈丸式注射或冠狀動(dòng)脈內持續滴注。

    尹等將腺苷經(jīng)微導管冠脈內持續注射，發(fā)現與腺苷靜脈注射同樣安全有效，滴速240——360μg/min,可更大程度地誘發(fā)充血反應，達到最大充血反應所需時(shí)間也更短。心肌血流儲備分數值隨腺苷劑量增加而降低，但當腺苷劑量達到300μg/min時(shí)，心肌血流儲備分數測量值再下降。須注意冠脈內腺苷注射前應當先注射硝酸甘油，以減輕冠狀動(dòng)脈痙攣對心肌血流儲備分數測定的影響。操作時(shí)要保持指引導管的同軸性，以保證充分給予藥物和準確測定主動(dòng)脈壓，不能選用帶側孔的指引導管，冠脈內滴注的方法可不考慮指引導管同軸性及測孔。操作過(guò)程中，檢測儀器的設置變更為單個(gè)心動(dòng)周期的壓力測定便于更精確地捕捉心肌血流儲備分數低值。

    對于左主干病變、多支或分叉病變等解剖上較為復雜的病變，病情較為嚴重，病變部位、數目及各段狹窄程度都可能有較大區別，通過(guò)心肌血流儲備分數進(jìn)行功能性評估找出真正需要干預的罪犯病變、避免過(guò)度醫療有更為積極的意義。但是在復雜病變的實(shí)際操作中，指引導管往往很難達到理想位置，藥物無(wú)法足量進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內起效，從而導致測量失真。部分患者臨床表現或影像學(xué)檢查結果可能與心肌血流儲備分數不符，可采用腺苷靜脈滴注加冠狀動(dòng)脈內彈丸式注射更好地誘發(fā)充血，當心肌血流儲備分數值落在“灰區”內亦可用此法，以更好地測定心肌血流儲備分數改變。

    總之，既往臨床研究已經(jīng)提供的很多循證醫學(xué)依據表明，心肌血流儲備分數可對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)行功能性評價(jià)，且簡(jiǎn)單易行。對于冠狀動(dòng)脈狹窄病變，心肌血流儲備分數可以較準確地識別未引起血流動(dòng)力學(xué)顯著(zhù)異常的臨界病變，避免對這類(lèi)患者過(guò)早采取冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）或支架置入等，變相減少了干預后發(fā)生并發(fā)癥及再次血運重建等不良事件的風(fēng)險，降低患者醫療費用。國內越來(lái)越多導管室將其納入常規檢測項目，這就更要求心肌血流儲備分數操作仔細到位，避免心肌血流儲備分數應用中的“陷阱”,確保所得到的心肌血流儲備分數值能準確反應靶血管的儲備能力。