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    目前抗心律失常藥物口服制劑的使用有所減少，但在急性心律失常救治中靜脈制劑仍占據重要地位。胺碘酮為廣譜抗心律失常藥，其靜脈制劑主要適用于嚴重心律失常，特別是合并器質(zhì)性心臟病、有心肌缺血或心功能不全者。胺碘酮特點(diǎn)使之在所有靜脈抗心律失常藥物中一枝獨秀。

    靜脈胺碘酮早期主要表現為Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物作用，Ⅲ類(lèi)藥物的作用出現較晚，這是其代謝特點(diǎn)決定的。胺碘酮進(jìn)入體內后會(huì )逐漸產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮，后者具有較強的Ⅲ類(lèi)作用，且藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與母藥不同。靜脈應用早期，去乙基胺碘酮濃度很低，因此Ⅲ類(lèi)作用不明顯。只有長(cháng)期應用或加用口服制劑才可在數日內發(fā)生。雖然胺碘酮的排泄半衰期很長(cháng)，但靜脈注射后的分布半衰期只有30min左右，這決定了其靜脈使用時(shí)須采用負荷量加維持量的方法。

    新近公布的《心律失常緊急救治專(zhuān)家共識》明確了靜脈胺碘酮的適應癥。該藥主要用于惡性室性心律失常，包括血流動(dòng)力學(xué)穩定的持續單形室性心動(dòng)過(guò)速（室速）和多形室速（非QT延長(cháng)所致），心肺復蘇時(shí)用于心室顫動(dòng)（室顫）和無(wú)脈搏室速，伴有心力衰竭（心衰）或低血壓的心房顫動(dòng)（房顫）控制心室率，轉復合并器質(zhì)性心臟病的有癥狀房顫。胺碘酮也可被用于一些頑固心律失常，如其他藥物治療無(wú)效的室上性心動(dòng)過(guò)速、持續房性心動(dòng)過(guò)速（房速）等。

    急性房顫

    與其他藥物或安慰劑相比，胺碘酮對房顫轉復、控制心室率、防止復發(fā)總體療效好，且負性肌力和促心律失常作用少，適用于多種情況。對急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全患者，禁忌應用其他抗心律失常藥時(shí)推薦應用胺碘酮，其為重癥情況合并房顫首選藥物。

    轉復房顫

    多項臨床研究證實(shí)胺碘酮可轉復新發(fā)房顫，對房顫持續超過(guò)48h者益處更明顯。但其即刻轉復作用不優(yōu)于多非利特、氟卡胺或普羅帕酮，因此曾被指南作為備選藥物，在2005年指南中為Ⅱa類(lèi)推薦。但在2010年歐洲房顫指南中靜脈胺碘酮上升為Ⅰ類(lèi)推薦。該變化是基于轉復理念的改變，即藥物轉復房顫應將安全性置于首位，其次是療效。正是由于在房顫轉復時(shí)的良好安全性，胺碘酮地位獲得提升。

    需短時(shí)間轉復房顫者，可選用靜脈胺碘酮；血流動(dòng)力學(xué)穩定、超過(guò)48h的房顫，可口服。房顫超過(guò)7天藥物轉復成功率降低，此時(shí)胺碘酮常用作電復律準備用藥。目前推薦的急性期轉復房顫方法是，以5mg/kg劑量稀釋后在30——60min內給藥，隨后以1mg/min的速度持續靜滴至轉復。根據指南，靜脈和口服胺碘酮總量達10g尚未轉復時(shí)可宣布轉復無(wú)效。該劑量需數日甚至數周才能達到，因此必然是加用口服制劑才可，單純靜脈輸注如此大劑量并不現實(shí)。

    作為電復律的準備，最好在抗凝3周并加用口服胺碘酮1周后實(shí)施。但若病情緊急，也可在前述靜脈負荷量后即刻電復律，甚至在復律后用藥。

    控制心室率

    現代觀(guān)點(diǎn)為，對急性房顫，除血流動(dòng)力學(xué)不可耐受者外，首先應控制心室率，目標為80——100次/分。對不合并低血壓、心衰或預激綜合征者，急性期首選藥物為靜脈用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑；伴心功能減低、急性心肌梗死的重癥患者，洋地黃制劑和胺碘酮可作為首選。靜脈胺碘酮控制心室率的療效與地爾硫相當，低血壓發(fā)生率較低。用法與轉復時(shí)相同，但用藥時(shí)間較短，達到心室率控制目標后即可減量或停用，改為口服藥物。口服胺碘酮雖可降低快速房顫的心室率，但長(cháng)期應用可能有一定副作用，因此在歐美及我國房顫管理建議中僅為Ⅱb類(lèi)推薦。即使靜脈控制心室率有效，口服藥物也不應首選胺碘酮。

    預激綜合征

    由于旁路的快速傳導，此類(lèi)患者房顫心室率通常很快，有誘發(fā)室性心律失常可能，應視為血流動(dòng)力學(xué)不穩定的房顫實(shí)施電復律。穩定者可選用胺碘酮。

    心房撲動(dòng)

    心房撲動(dòng)（房撲）心室率較難控制，胺碘酮治療資料有限，原則上可按照房顫治療，但通常所需藥物劑量較大。陣發(fā)性房撲藥物治療無(wú)效時(shí)應盡早考慮電復律。

    其他室上性快速心律失常

    幾項小規模臨床研究提示，胺碘酮可終止多源性房速。在成人及兒童中，胺碘酮已被證實(shí)可終止加速**界區自主心律。另外，其亦可終止慢性持續性房速，減少由此產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速性心肌病的可能。在終止房室結折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速方面，胺碘酮亦有效，但應首選療效更快或毒性作用小的藥物。

    室性心律失常

    2008年指南將胺碘酮作為血流動(dòng)力學(xué)穩定的單形室速、不伴QT間期延長(cháng)的多形室速和未明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的治療首選。對合并嚴重心功能受損或缺血者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥。2005年美國心臟學(xué)會(huì )（AHA）心肺復蘇指南和其他室性心律失常指南都給予肯定。原則上胺碘酮不用于單純室性早搏。對非持續性室速，控制病因和誘因后仍頻繁發(fā)作、有癥狀時(shí)可使用。

    室性心動(dòng)過(guò)速

    血流動(dòng)力學(xué)穩定的單形或多形室速可應用胺碘酮。對無(wú)法明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，胺碘酮是首選。有研究者對利多卡因、溴芐胺無(wú)效的室速患者予以不同劑量靜脈胺碘酮，40.3%在24h內無(wú)室速發(fā)作。另一研究報告，對有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速患者，應用靜脈胺碘酮1000mg/d和溴芐胺2500mg/d者12h內事件發(fā)生率低于應用靜脈胺碘酮125mg/d者。我國學(xué)者報告，對合并器質(zhì)性心臟病的反復發(fā)作室速和（或）室顫患者，胺碘酮在24h、48h和72h的療效分別為55.3%、69.6%和75.0%.上述研究奠定了靜脈胺碘酮在室性心律失常中的應用地位。

    在多形室速急診治療中，須鑒別長(cháng)QT造成的尖端扭轉型室速，這是應用胺碘酮的禁忌。長(cháng)時(shí)間應用靜脈胺碘酮后會(huì )出現口服效應，使扭轉型室速加劇。對多形室速，在糾正誘因基礎上可使用胺碘酮。

    對室性心律失常，推薦的胺碘酮用法是將150mg稀釋后靜脈注射10min,然后以1mg/min速度靜脈滴注，6h后減量；首日總劑量不超過(guò)2g.但應用須個(gè)體化。即便是靜脈大劑量胺碘酮，發(fā)揮療效可能也需數小時(shí)甚至數天。因此，盡管心律失常反復發(fā)作甚至需多次電復律，只要無(wú)副作用就應堅持使用胺碘酮。須強調，要在嚴密臨床和心電監護下應用，劑量準確。

    如維持治療時(shí)心律失常復發(fā)，應使用再負荷。最常見(jiàn)為口服有效但因維持劑量過(guò)小致復發(fā)。此時(shí)不能僅單純改為新的維持劑量。仍可采用靜脈負荷的給藥方法，但劑量一般偏小。

    室顫和無(wú)脈搏室速

    對室顫或有血流動(dòng)力學(xué)影響的室速，在有效心肺復蘇和數次電復律仍無(wú)效后，應使用藥物增加電復律效果。1999年，ARREST研究顯示，3次電轉復無(wú)效后靜脈注射胺碘酮300mg可顯著(zhù)提高院外心臟驟停患者入院生存率。隨后ALIVE研究顯示，對院外心臟驟停患者，胺碘酮療效優(yōu)于利多卡因。基于上述研究，2000年國際心肺復蘇指南和其后的心肺復蘇指南均將胺碘酮列為首選藥物。我國指南也指出，在無(wú)脈搏室速或室顫導致心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規心肺復蘇、應用腎上腺素和電復律無(wú)效者，在堅持心肺復蘇前提下應首選靜脈注射胺碘酮，然后再次電復律。

    在室顫和無(wú)脈搏室速時(shí)，應用胺碘酮須采用快速靜脈注射的方法，以300mg或5mg/kg快速靜脈注射，無(wú)效可重復半量。在自主循環(huán)未恢復前不要靜脈滴注。用藥不可影響心肺復蘇或電復律。

    電風(fēng)暴

    電風(fēng)暴常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。隨著(zhù)埋藏式心律轉復除顫器（ICD）置入增多，置入后電風(fēng)暴也成為令人頭痛的問(wèn)題。目前僅一些小規模觀(guān)察性研究顯示，應用胺碘酮加交感神經(jīng)阻滯劑患者的1周和1年死亡率低于接受常規心肺復蘇者（主要應用利多卡因和普魯卡因）。因此，我國胺碘酮指南指出，盡管研究病例有限，但胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑被認為是治療電風(fēng)暴的最有效方法。

    急性應用的不良反應

    靜脈應用胺碘酮會(huì )出現一些不良反應。由于胺碘酮不溶于水，靜脈制劑中須加入助溶劑聚山梨酯80,其副作用多數為助溶劑所致。