幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    近期本論壇圍繞二例高難度肛瘺病例，討論得很熱烈，讓人深受啟發(fā)，于是編輯了個(gè)人心得三則參與討論。同時(shí)上傳美麗極限老師的課件“肛瘺的治療問(wèn)題”，以饗廣大愛(ài)友。本帖的第一段“肛瘺治療的一般原則”，已經(jīng)作為回帖發(fā)表過(guò)了，這次再將其輯入，是因為全文論述需要呼應。

    （一）肛瘺治療的一般原則

    肛瘺的手術(shù)治療有三條基本原則，即：正確處理內口，正確處理瘺管，正確處理膿腔。只要切實(shí)遵循這三條原則，肛瘺就一定能夠治愈。

    首先是內口處理：所謂“正確處理內口”，就是準確的找到內口，然后將其切除或者結扎之。正確處理內口之后，就已經(jīng)把瘺道變成 了“竇道”，此時(shí)， 縱然仍有瘺管殘留，至少可讓病損減輕，癥狀大大改善。有人提出對多次手術(shù)仍然不愈合的復雜病例，干脆不再作手術(shù)了，允許病人帶瘺生存。我猜測，之所以有此論的產(chǎn)生，提出者一定是基于保全肛門(mén)肛管功能的考慮，同時(shí)也必定是經(jīng)過(guò)反復權衡之后作出的無(wú)奈選擇。此論最早出自一位國外學(xué)者，繼后國內也有人跟進(jìn)。由于自己沒(méi)有閱讀過(guò)相關(guān)的研究資料，不敢對此妄加評論。私下揣度，帶瘺生存的前提，應是把內口處理掉吧！否則，且不等于完全不作為！

    瘺道處理的方式相當豐富，尋找瘺管的技巧也極其多樣。凡是痔科醫生都有自己一套竅門(mén)和經(jīng)驗，然而，幾乎所有復發(fā)病例，無(wú)一例外都存在瘺管處理不當的嫌疑，其中，殘留支管是最普遍的現象。一味的強調“微創(chuàng )”，不加區分的主張“小切口”，是肛瘺導致肛瘺復發(fā)并進(jìn)一步復雜化的重要原因。所謂“正確處理瘺管”，就是將瘺管剔除，或者是將主管剖開(kāi)后，全部或者部分曠置，操作的要領(lǐng)是必須使曠置的主管和支管都得到充分引流。要達到目的，在解剖瘺管時(shí)，手術(shù)時(shí)機選擇在病灶靜止期最恰當。此時(shí)，術(shù)前準備充分，術(shù)中出血減少，解剖清晰，操作精準。然而，令人困惑的是，病人往往是在膿腫初發(fā)或者復發(fā)之后才來(lái)就診，而且分期治療意見(jiàn)，多半會(huì )遭到病人拒絕。

    與此相反，針對膿腫的處理，手術(shù)時(shí)機最好選擇在急性期，尤其是初發(fā)病例更是如此。在膿腫未破潰之前尋找內口比較容易，一旦膿腔破潰，很快內口就會(huì )閉塞，尋找內口的難度必然加大，此時(shí)如果強求處理內口可能會(huì )造成人為假道。因此，反對所謂根治性切開(kāi)引流，主張一律分期治療者不斷有人。不過(guò)，在膿腫處理上，一致的看法是，必須消除或徹底引流膿腔，不然，必致復發(fā)。

    （二）探查是肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵

    肛瘺的治療，手術(shù)是關(guān)鍵。或許有人會(huì )這樣質(zhì)疑：難道術(shù)前診斷不重要？手術(shù)指征的掌握不重要？手術(shù)時(shí)機的選擇不重要？術(shù)前準備不重要？術(shù)后的處理不重要？……當然，這些都很重要，在手術(shù)治療這個(gè)系統工程中，任何一個(gè)環(huán)節，哪怕是細小的環(huán)節出了差錯都會(huì )釀成失敗，它們的重要性毋庸置疑。但是就手術(shù)治療來(lái)說(shuō)事，手術(shù)肯定是最重要的，猶如把衛星送上天，關(guān)鍵是火箭而絕非發(fā)射架，此間的道理完全相同。

    至于手術(shù)，有人提出引流是關(guān)鍵，也有人強調“保留”是第一原則。個(gè)人認為，兩種說(shuō)法都對，都有理有據，但是都沒(méi)有說(shuō)在點(diǎn)子上，手術(shù)中的精確探查才是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。因為，唯有在精確探查的基礎之上，才能真正作到充分而有效的引流；也唯有精確探查，才能將組織作合理保留，從而使肛門(mén)肛管的功能得到最大保全。

    評價(jià)肛瘺手術(shù)的優(yōu)劣，唯一標準是療效而非其他。我們贊成 “療效才是硬道理！”的口號，而精確探查就是療效的可靠保證。

    無(wú)論術(shù)前作過(guò)怎樣的高科技檢查，也無(wú)法取代醫生的手術(shù)探查，其中的道理恰如在動(dòng)用了高科技偵察手段的現代戰爭中，短兵相接解決戰斗仍然要靠臨戰士兵的技術(shù)、決心和握在手中的武器。

    精準的探查需要良好的麻醉作保證，局麻明顯不足，尤其是面對病情復雜的病例；此外，需要選擇正確的手術(shù)時(shí)機，這一點(diǎn)在第一段已經(jīng)述及。腸道準備只需自然解便就行，不主張灌腸，殘留腸腔的灌腸液常常影響對內口的判斷。治療復雜瘺管，有時(shí)需要從外口著(zhù)手將瘺管逆行游離一段，靠近內口，再作進(jìn)一步處理。如果瘺管過(guò)長(cháng)、過(guò)深、彎曲或者多岐支，甚至需要從中途切入，捷徑逼近內口。這情形，與電視劇“亮劍”的一段劇情頗有異曲同工之妙：被包圍的**先沖鋒500米靠近敵人的指揮部，用僅存的兩發(fā)迫擊炮彈解決掉敵指揮所，最終成功突圍。本帖以后將公布一組圖例，就很能反應此種手段的精髓，預請大家欣賞。

    探查內口、瘺管和膿腫的技術(shù)，書(shū)本上、雜志上、網(wǎng)絡(luò )論壇中已經(jīng)有過(guò)不少介紹，這里就不再贅述。我的老師總是這樣教誨弟子：“作痔瘡，要學(xué)習美容科醫生；作肛瘺，要向肝膽科醫生看齊”。此話(huà)前半段的意思，不多作闡釋?zhuān)蟀攵蔚恼鎸?shí)含義我也是在去一家三甲醫院普外科進(jìn)修之后才算真正明白。我參加過(guò)膽總管探查的手術(shù)，二刀三刀的復雜病例難度極高，膽總管與肝動(dòng)脈門(mén)靜脈緊密粘成一團，稍有不慎，就會(huì )傷及肝動(dòng)脈或者門(mén)靜脈，尤其誤傷門(mén)靜脈，常常帶來(lái)致命性后果。手術(shù)醫生在用小針穿刺抽出膽汁，確認總膽管位置之后，進(jìn)一步需在穿刺點(diǎn)附近的毫厘之地小心翼翼地解剖，直至進(jìn)入總膽管。我見(jiàn)過(guò)的難度最大的一例，是由經(jīng)驗豐富的專(zhuān)家主刀，從打開(kāi)腹腔開(kāi)始計算，足足花了五個(gè)小時(shí)才進(jìn)入總膽管。肝膽科醫生的耐心、堅韌、沉著(zhù)和精細，著(zhù)實(shí)讓人欽佩。

    由于在肛管的周?chē)鷽](méi)有重要的神經(jīng)血管分布，肛腸科醫生習慣三鉗子二剪刀，趕緊利落的完成手術(shù)。而我的老師則要求他的弟子，細心謹慎的作解剖，他主張用10號刀片作銳性解剖，精細之處用兩根單鉤（可以用牙科探子代替）牽開(kāi)組織，一點(diǎn)點(diǎn)切入，如作膽道解剖狀。如此這般，雖然繁瑣，但絕對安全；雖然觀(guān)賞性差，但療效可靠。

    老師要求我們：有膿腫的要找到膿腔；無(wú)支管的要理清瘺管走向；有支管的要搞清與主管的關(guān)系；沒(méi)有找到內口的，不可隨意人造內口。要堅決杜絕想當然耳地盲目操作；任何操作都必須在直視下或者手指的觸覺(jué)下判斷無(wú)誤后才可以進(jìn)行。

    （三）肛腸科醫生的善后之道

    臨床上，許多所謂復雜性肛瘺，一開(kāi)始并不復雜，是反復發(fā)作或者治療不當使其變得復雜了。前者的原因在于患者，而后者的原因則在醫生。

    任何失敗的病例，原因可能在醫患的一方或者雙方。一個(gè)負責任的醫生要首先檢討自己的不當或者過(guò)失，要認真找出失敗的原因，總結經(jīng)驗教訓，作到在今后不重犯相同的錯誤。所幸的是，在肛腸科由因痔瘺手術(shù)失當而遭致死亡或者致殘的事情，至今還未有所聞。

    僅從醫療學(xué)術(shù)的角度來(lái)探討善后之策，個(gè)人覺(jué)得，一旦發(fā)現治療失敗，而且醫生自己有可能存在失誤或者過(guò)失時(shí)，首先要立即停止一切可能損害患者利益的醫療行為，這是上上之策，和正確的態(tài)度。緩過(guò)勁來(lái)之后，總會(huì )找到更好的辦法作進(jìn)一步處理。萬(wàn)不可不顧客觀(guān)條件，急急忙忙作補救手術(shù)，這樣只會(huì )一錯再錯，以致釀成大錯。后續治療，請求科內院內甚至院外會(huì )診，是可行的辦法。除非病人要求，切不可為了面子，自己再主刀施治。

原帖地址及討論：http://www.vjapi.com/med/thread-2036701-1.html