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     作為一種心血管病的急重癥，急性心衰在我國也很常見(jiàn)。但在這一領(lǐng)域，我們的研究工作仍較落后：缺少流行病學(xué)資料，使我們不能準確地了解此病的發(fā)病率和其他基本臨床特征；缺少系統和廣泛的臨床觀(guān)察與研究的積累，又使我們無(wú)法評價(jià)各種治療方法的效果；缺少共識和規范，使我們總體的治療水平較低，不能形成適合我國國情的治療策略。此時(shí)，由中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )組織和主導，由心衰學(xué)組具體實(shí)施，集國內百余名專(zhuān)家，歷時(shí)2年的2010年我國急性心衰指南[3]（簡(jiǎn)稱(chēng)指南）的撰寫(xiě)和頒布是很及時(shí)和必要的。這一指南將為臨床醫師提供必需的指導，有助于規范臨床治療，提高處理此病的能力和水平。

 

1　定義和分類(lèi)

 

      晚近將急性心衰定義為心衰的癥狀和體征急劇發(fā)生的一種臨床綜合征。按照這個(gè)定義，急性心衰的疾病譜極其廣泛，其臨床表現多種多樣。發(fā)病前可以有基礎器質(zhì)性或結構性心臟病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由無(wú)心臟結構性病變如高血壓、應用抑制心臟的藥物所致；可以突然起病如急性心肌梗死、急性重癥病毒性心

 

      肌炎、多種原因所致的急性血流動(dòng)力學(xué)障礙，也可以是在原有慢性心衰基礎上急性加重；絕大多數表現為急性左心衰竭，但也可以主要呈現急性右心衰竭的癥狀和體征；以急性左心衰竭為主的患者又可以表現為收縮性心衰或舒張性心衰。

  

      在急性心衰中最為常見(jiàn)的2大類(lèi)是：原來(lái)并無(wú)心衰的患者急性突發(fā)的心衰和慢性心衰的急性失代償。前者主要病理生理改變是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，嚴重者出現肺水腫，甚至心源性休克；后者則更為復雜，原有的基礎心臟病往往累及左心，先有左心衰竭，隨病情遷延進(jìn)展，導致肺循環(huán)壓力增加和肺動(dòng)脈壓增高，使右心負荷增加、右心室擴大，最終發(fā)生右心衰竭。此時(shí)患者的左心衰竭癥狀減輕，而右心衰竭癥狀（主要為水腫，尤其是下肢水腫）加重，即有全心衰竭的表現。此種慢性心衰患者經(jīng)優(yōu)化的內科治療，病情可以穩定，氣急和水腫均可以緩解和消失。但在各種誘因（如不順從治療、感染、伴快速心室率的心律失常、藥物等）的影響下病情也可以急劇加重，這就稱(chēng)之為慢性心衰的急性失代償。顯然，此類(lèi)患者的臨床表現和前一種類(lèi)型即無(wú)心衰基礎的急性心衰不同，可同時(shí)有左心衰竭和右心衰竭的表現，并呈現各種程度的復合性表現。而臨床上多以右心衰竭加重，浮腫頑固難治為基本特征。

 

      這2種常見(jiàn)類(lèi)型的急性心衰，基本的治療相仿，又有所不同。主要在于：后者應更加著(zhù)重利尿劑的應用，以消除液體潴留，只有這樣才能夠緩解病情和癥狀，使各種治療藥物，包括基礎應用的藥物更好地發(fā)揮作用，并減少藥物的不良反應。對于頑固難治性水腫在聯(lián)合應用不同種類(lèi)利尿劑且用至較大劑量的基礎上，必要時(shí)可以加用小劑量多巴胺，以改善腎臟血流，增強利尿作用；甚至可以采用非藥物的血液過(guò)濾方法，以達到減輕容量負荷的目的。

 

      我國的指南根據急性心衰種類(lèi)的多樣性、臨床狀況的復雜性以及由此帶來(lái)的治療的個(gè)體化原則，提出了急性心衰的臨床分類(lèi)，即分為3大類(lèi)：急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急性心衰。在急性左心衰竭中又依病情區分，將慢性心衰急性失代償與其他急性左心衰區分開(kāi)來(lái)，其目的在于既簡(jiǎn)化分類(lèi)，又有所區別，便于臨床上選擇適當的治療舉措，因人而異地進(jìn)行處理。

 

2　急性心衰的診斷

 

2.1　診斷流程　根據國外臨床研究和指南的推薦，結合我國的國情包括傳統的用藥習慣，指南推薦的急性心衰診斷和流程，較為簡(jiǎn)明實(shí)用，不僅適合基層醫療單位，也適用于三級甲等大醫院的臨床專(zhuān)科和心臟專(zhuān)科醫院。

 

2.2　診斷方法　指南在診斷方面提出了“初步診斷”和“進(jìn)一步確診”的具體方法。初步診斷應根據病史、癥狀和體征、基本檢查方法（包括血氧飽和度測定、心電圖、胸部X線(xiàn)檢查，有條件的可做心臟超聲檢查）。這是常規***，原則上不應遺漏，但也可酌情安排，例如基層單位血氧飽和度可采用無(wú)創(chuàng )的指端檢測，有條件的則應做動(dòng)脈血氣分析。進(jìn)一步確診主要依據B型利鈉肽（BNP）和N末端BNP原（NT-proBNP）測定的水平。此種方法的采用是一個(gè)大趨勢，也是心衰診斷上的新進(jìn)展。作為一種生物學(xué)標志物，其對心衰診斷和鑒別診斷、危險分層和預后評估的意義已經(jīng)得到許多臨床研究的證實(shí)。晚近的一些研究著(zhù)重評估其對心衰治療策略調整上的價(jià)值。就目前的證據而言，因急性氣急而疑為心衰入院，BNP/NT-proBNP水平顯著(zhù)增高的患者，不僅陰性排除率極高，且陽(yáng)性的診斷率也很高。將這一測定方法列為確診指標具有充分證據，但在具體實(shí)施應用的過(guò)程中可能存在問(wèn)題：①此法目前在我國尚未普及，不僅基層醫院，甚至很多大醫院仍未使用，也未列為急癥科、心臟專(zhuān)科的冠心病監護病房（CCU）和重癥加強監護病房（ICU）的常規檢查；②價(jià)格較貴，影響推廣；③我國自己的研究資料較少，其用于診斷和鑒別診斷的閾值水平，基本為引用國外的研究資料。

 

      因此，一方面我們需加強在該領(lǐng)域的研究和推廣工作；另一方面，在診斷急性心衰時(shí)需更加強基本的臨床證據和綜合分析能力。通常情況下，綜合考量病史、基礎疾病、典型的心衰癥狀和體征以及基本的實(shí)驗室檢查這4方面的資料，臨床上可以作出急性心衰的診斷，BNP/proBNP的測定則起到錦上添花的作用。