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2018年4月18日，國家衛生健康委員會(huì )發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》（國衛醫發(fā)〔2018〕8號），對十八項核心制度做了定義和說(shuō)明。其中第一項便是首診負責制度，那么什么是首診負責制度？首診負責制度面臨哪些法律風(fēng)險？又該如何防范？

本文筆者通過(guò)列舉四個(gè)違反“首診負責制度”的典型案例，淺析其中的法律風(fēng)險及其防范，供各位同仁一起交流學(xué)習。

一、什么是首診負責制度？

（一）定義

首診負責制度指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過(guò)程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續性。

3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。

4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。

 

二、首診負責制度面臨哪些法律風(fēng)險？

（一）病歷書(shū)寫(xiě)不規范

方某權、方某偉等醫療損害責任糾紛（2021）云0624民初386號

2020年9月2日02:40分左右，患者方某某因身體不適，前往某縣衛生院就診，經(jīng)醫院初步診斷為急性胃腸炎，支付醫療費用84.59元，隨即進(jìn)行靜脈輸液治療。04:40分，方某某突發(fā)身體不適，家屬立即呼叫醫生進(jìn)行搶救。05:15分因搶救無(wú)效，醫院宣布臨床死亡。

司法鑒定意見(jiàn)認為：醫院存在如下過(guò)錯：“1.未按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及《醫療質(zhì)量管理辦法》的《首診負責制度》相關(guān)規定書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷；2.2020年09月02日02:40分左右就診時(shí)，血壓高、心律快且因惡心、腹瀉就診，醫方對病情未引起重視，未按醫療原則進(jìn)行血常規、電解質(zhì)檢驗及心電圖檢查，在無(wú)完善實(shí)驗室檢查及客觀(guān)情況下進(jìn)行輸液治療，對其病情的診治存在延誤。醫方存在的過(guò)錯與被鑒定人方某某死亡的損害后果之間存在因果關(guān)系，建議過(guò)錯原因為同等原因，過(guò)錯比例為50%。”

最終，法院判決醫方賠償責任比例酌定為60%。

（二）對疾病的嚴重性預見(jiàn)不夠

李某兵、吳某紅等與某市中心醫院醫療損害責任糾紛（2020）鄂0704民初419號

2019年5月25日8時(shí)許，李某因發(fā)熱，由其父李某兵等人帶至某市中心醫院門(mén)診就診，門(mén)診掛號兒科，該科醫生接診后，門(mén)診臨床診斷為發(fā)熱，接診醫生開(kāi)具全血細胞計數+5分檢測（門(mén)診手指血）檢驗項目申請單，李某門(mén)診采血檢查，接診醫生在查看檢驗報告后，開(kāi)具兒科處方箋，診斷：發(fā)熱，Rp0.9氯化鈉注射液（內封式）{甲類(lèi)藥品}，規格0.9×100ml，數量4袋，單次劑量100ml，執行頻次每天一次，用法靜脈輸液（小兒）；注射用頭孢西丁納液{乙類(lèi)藥品}，規格1克，數量8支，單次劑量2克，執行頻次每天一次，用法靜脈輸液（小兒），后李某家屬在某市中心醫院藥房領(lǐng)取上述藥品并在該院門(mén)診進(jìn)行了輸液。

次日下午15時(shí)，李某家屬帶其到某市婦幼保健院就診，該院建議轉上級醫院。當晚18時(shí)許，李某被送至某市婦女兒童醫院保健中心小兒神經(jīng)內科就診，并住院治療，住院2天，2019年5月28日出院。5月29日，李某死亡，居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)載明死亡原因為急性腦病綜合癥。

司法鑒定意見(jiàn)認為：被鑒定人李某（已故）死亡原因為急性腦水腫、腦疝形成、呼吸衰竭所致；接診專(zhuān)家與掛號專(zhuān)家不一致，與治療后果無(wú)明顯關(guān)系；從醫方開(kāi)出四天的抗菌素輸液治療分析，醫方存在對被鑒定人病情危重程度在診斷思維上存在認識不足，沒(méi)有留觀(guān)，收入院或轉院治療，為醫方存在不足；鑒定意見(jiàn)為：被鑒定人李某（已故），在醫方治療過(guò)程中，醫方存在過(guò)失，醫方負次要責任，其過(guò)失參與度為20%-30%左右。

最終，法院判決某市中心醫院按25%的比例承擔責任。

（三）超出執業(yè)范圍未會(huì )診

張某昆、某市中醫醫院醫療損害責任糾紛（2021）云01民終8940號

2019年6月5日，原告張某昆因“扭傷左足背致趾骨損傷”到被告中醫院骨科門(mén)診（呈貢）治療，經(jīng)ＤＲ會(huì )診檢報告單檢查顯示：左足第1趾骨遠節基底部局部骨質(zhì)結構欠規整，被告中醫院骨科醫師開(kāi)具門(mén)診處方箋，予以中藥包水煎后每日三次熏洗患處；2019年6月9日、6月10日，原告張某昆因“左足背皮疹、水泡，伴疼痛感、瘙癢感”到被告中醫院骨科門(mén)診（呈貢）治療，診斷為：大皰表皮松解癥型藥疹，予以“氫化可的松注射液、硼酸溶液、醋酸潑尼松片”治療。2019年7月16日，原告張某昆因“入睡困難伴耳鳴1月余”至被告中醫院針灸科（呈貢）住院治療，后經(jīng)過(guò)治療于2019年8月7日出院，住院22天。

司法鑒定意見(jiàn)認為：某市中醫醫院接診醫生（骨科專(zhuān)家）的執業(yè)范圍為“外科專(zhuān)業(yè)”，張某昆所患疾病屬于皮膚××學(xué)范圍，某市中醫醫院為張某昆提供的診療與《中華人民共和國執業(yè)醫生法》規定不符。根據《醫療質(zhì)量安全核心制度》（國衛醫發(fā)〔2018〕8號）及《醫療質(zhì)量安全核心制度》“如果患者所患疾病屬于執業(yè)范圍之外，應通過(guò)會(huì )診轉至相關(guān)科室開(kāi)展診療”；張某昆情況應專(zhuān)科治療，而某市中醫醫院在2019年6月9日、2019年6月10日為張某昆提供的診療行為違反會(huì )診制度。因某市中醫醫院于2019年6月9日及2019年6月10日超執業(yè)范圍、違反會(huì )診制度為張某昆提供的診療行為存在過(guò)錯，所以推定某市中醫醫院承擔張某昆接觸性皮炎治療時(shí)間延長(cháng)的完全責任。

最終，法院判決某市中醫醫院為張某昆提供的診療行為存在過(guò)錯，推定其過(guò)錯是張某昆接觸性皮炎治療時(shí)間延長(cháng)的完全責任。

（四）轉醫運送不及時(shí)

楊某澤、楊某女與某市某鎮第二衛生院、某市人民醫院醫療損害責任糾紛一案（2020）粵08民終3257號

楊某澤、楊某女是夫妻關(guān)系，是楊某儒的父母。楊某儒因“反復發(fā)熱、咳嗽咽痛”多天身體不適，楊某女帶其于2018年2月23日上午9：45到某衛生院掛號，初步診斷：心悸。某衛生院于10：12作出的心電圖顯示“竇性心動(dòng)過(guò)速、PⅡⅥ增大、A型心室預激”。某衛生院接診醫生認為衛生院無(wú)法處理，建議楊某儒到某市人民醫院治療。10：13分楊某儒離開(kāi)某衛生院。隨后，楊某女與楊某儒自行坐車(chē)前往某市人民醫院，楊某儒于13：25出現病危情況，于15：03經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

司法鑒定意見(jiàn)認為：某市某鎮第二衛生院作為鄉鎮衛生院，醫療設備及技術(shù)條件存在局限性，其建議楊某儒到上一級醫院就診已盡到了轉醫說(shuō)明告知義務(wù)，但并未按首診負責制及《醫療機構管理條例》第三十一條規定做好寫(xiě)好病歷、進(jìn)行必要的醫療處置及充分的病情交待、途中風(fēng)險告知，并落實(shí)好接收醫院和及時(shí)轉醫運送工作，也無(wú)證據證明楊某儒拒絕轉醫運送，由于轉醫運送不及時(shí)對楊某儒治療時(shí)機造成一定延誤，因此，某市某鎮第二衛生院診療行為存在一定過(guò)錯。

最終，法院酌情認定某市某鎮第二衛生院承擔10%責任。

三、如何防范首診負責制度的法律風(fēng)險？

1.醫院應明確本院診療科目，并公示讓醫務(wù)人員知曉。

2.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責任主體。首診醫師應確保患者診療的連續性，并有醫學(xué)記錄體現首診醫師醫療行為的可追溯性。

3.首診醫師應首先評估患者病情的危重程度，凡屬于急危重癥患者，必須首先給與積極的搶救治療，并在專(zhuān)科或急診搶救醫師到場(chǎng)進(jìn)行搶救前全程陪同以及在需要時(shí)陪同送往搶救科室直至搶救科室醫師進(jìn)行搶救，交接病情并確人搶救能夠延續時(shí)。

4.首診醫師（科室）在遇到非本專(zhuān)科患者時(shí)或同時(shí)存在它科疾病需要會(huì )診時(shí)，應首先排除該患者無(wú)本科情況，同時(shí)書(shū)寫(xiě)門(mén)診會(huì )診記錄（注明無(wú)本科情況），評估風(fēng)險后妥善轉運和交接患者，嚴禁口頭要求患者換號轉往它科治療。

四、結 語(yǔ)

醫療質(zhì)量和安全是醫院發(fā)展的奠基石，直接關(guān)系到人民群眾的健康權益和對醫療服務(wù)的切身感受。了解和認識首診負責制度面臨的法律風(fēng)險并提前做好防范，將有助于減少醫患糾紛，極大地緩解當下日益緊張的醫患關(guān)系。

來(lái) 源 | 求正沃德律師事務(wù)所

作 者 | 舒珍珍

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