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最新指南，收藏學(xué)習！

近年來(lái)我國成人糖尿病患病率持續上升，基層糖尿病防治任務(wù)艱巨。最新版《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“最新指南”）是在2018年版指南基礎上結合國內外研究實(shí)踐最新進(jìn)展進(jìn)行的更新，旨在進(jìn)一步推動(dòng)基層糖尿病健康管理工作的同質(zhì)化與規范化。其中關(guān)于糖尿病的藥物治療是指南的主要內容。

最新《指南》首次增加“糖尿病的中醫藥防治”章節，明確中醫藥對防治糖尿病的功效。

一降糖藥物（西藥）的選擇

基層醫療機構應根據患者的具體病情制定治療方案，并指導患者使用藥物。具體藥物禁忌證以藥品說(shuō)明書(shū)為準。

1.二甲雙胍

二甲雙胍是2型糖尿病患者的基礎用藥。如無(wú)禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應貫穿藥物治療的全程。本藥藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。

主要不良反應：胃腸道反應。

嚴重不良反應：乳酸性酸中毒。

禁忌證：雙胍類(lèi)藥物禁用于腎功能不全［血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4 mg/dl）或估算的腎小球濾過(guò)率（eGFR）-1/1.73m2］、肝功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥、嚴重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等。

造影檢查如使用碘化對比劑時(shí)，應暫時(shí)停用二甲雙胍，且多飲水，在檢查完至少48 h且復查腎功能無(wú)惡化后可繼續用藥。

2、胰島素促泌劑

包括磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)藥物。本類(lèi)藥物的藥理作用是促進(jìn)胰島β細胞分泌胰島素，增加體內胰島素水平。

主要不良反應：低血糖和體重增加。

禁忌證：已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒/糖尿病高滲狀態(tài)、感染、外傷、重大手術(shù)等應激情況，嚴重肝腎功能不全、對該類(lèi)藥物過(guò)敏或有嚴重不良反應者等。

3.α-糖苷酶抑制劑

本類(lèi)藥物藥理作用是延緩碳水化合物在小腸上部的吸收。

主要不良反應：胃腸道反應如腹脹、排氣增多等。

禁忌證：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、患有由于腸脹氣可能惡化的疾患（如嚴重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、糖尿病伴酮癥酸中毒/糖尿病高滲狀態(tài)、嚴重肝腎功能不全、對該類(lèi)藥物過(guò)敏者等。

4.噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs）

本類(lèi)藥物藥理作用是增加機體對胰島素作用的敏感性。

主要不良反應：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險。

禁忌證：有心力衰竭［紐約心臟協(xié)會(huì )心功能分級Ⅱ級（即心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般體力活動(dòng)可引起心悸、氣喘、呼吸困難等心力衰竭癥狀）及Ⅱ級以上］、活動(dòng)性肝病或轉氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍及嚴重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者。

5.二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）

本類(lèi)藥物的藥理作用是通過(guò)抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）減少胰高糖素樣肽-1（GLP-1）在體內失活，使內源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。

主要不良反應：總體不良反應發(fā)生率低。可能出現超敏反應、頭痛、上呼吸道感染等。

禁忌證：對該類(lèi)藥物過(guò)敏者。

6.鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）

本類(lèi)藥物的藥理作用是抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出。

主要不良反應：泌尿系統和生殖系統感染及與血容量不足相關(guān)的不良反應，罕見(jiàn)不良反應包括酮癥酸中毒等。

禁忌證：對該類(lèi)藥物有嚴重過(guò)敏反應者；重度腎功能損害、終末期腎病或需要透析的患者等。eGFR1·1.73 m-2的老年糖尿病患者不建議為改善血糖啟用SGLT-2i，已用藥者需按說(shuō)明書(shū)減量，eGFR-1·1.73 m-2者停用。

7. 胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）

本類(lèi)藥物的藥理作用是通過(guò)激活GLP-1受體以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時(shí)增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發(fā)揮降糖作用，并延緩胃排空，抑制食欲等。

主要不良反應：胃腸道反應，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。

禁忌證：對該類(lèi)產(chǎn)品活性成分或任何其他輔料過(guò)敏者、有甲狀腺髓樣癌病史或家族史患者、2型多發(fā)性?xún)确置谙倭霾。∕EN2）患者等。

8.胰島素

胰島素治療是控制高血糖的重要方法。根據來(lái)源和化學(xué)結構的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類(lèi)似物。根據作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類(lèi)似物、常規（短效）胰島素、中效胰島素、長(cháng)效胰島素、長(cháng)效胰島素類(lèi)似物、預混胰島素、預混胰島素類(lèi)似物和雙胰島素類(lèi)似物。

胰島素的起始治療：2型糖尿病患者經(jīng)過(guò)生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未達到控制目標，應及時(shí)起始胰島素治療。

2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1~2次胰島素皮下注射，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合應用口服降糖藥。

對于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮短期（2周至3個(gè)月）胰島素強化治療或及時(shí)轉診。

糖尿病的中醫藥防治

最新《指南》首次增加“糖尿病的中醫藥防治”章節，積極支持和鼓勵中醫藥融入糖尿病綜合防治體系，發(fā)揮整體觀(guān)、辨證論治優(yōu)勢，結合體質(zhì)辨識等，綜合運用藥物和非藥物等多種方法開(kāi)展綜合防治。最新《指南》明確中醫藥對防治糖尿病的功效。

一是中醫藥能協(xié)同控糖、改善癥狀。2型糖尿病在常規治療基礎上可辨證聯(lián)用津力達顆粒、參芪降糖顆粒、天麥消渴片、消渴丸[為含格列本脲（0.25mg/粒）和多種中藥成分的復方制劑]、葛根芩連湯、大柴胡湯加減等。

二是中醫藥可防治糖尿病并發(fā)癥。糖尿病腎臟病在常規治療基礎上可應用黃葵膠囊、渴絡(luò )欣膠囊等；糖尿病視網(wǎng)膜病變在常規治療基礎上可應用芪明顆粒、復方丹參滴丸等；糖尿病周?chē)窠?jīng)病變在常規治療基礎上可應用木丹顆粒等。

三是在常規治療的基礎上結合針刺療法，有一定的降糖、改善脂代謝和減重作用。常見(jiàn)方法包括手針、電針、耳針、耳穴貼壓、穴位按摩等。對于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變和糖尿病足病者，在常規治療基礎上配合活血化瘀等中藥熏洗足浴和足部穴位按摩，可以提高神經(jīng)傳導速度，降低疼痛評分。

最新《指南》鼓勵中醫師與全科、專(zhuān)科醫師、健康管理師等開(kāi)展團隊共管，參與健康管理。

一是根據中醫體質(zhì)辨識，建立中醫健康檔案，制定個(gè)性化的教育和管理方案。

二是食療藥膳，按照食物的“四氣五味”，結合中醫體質(zhì)等，制定個(gè)性化飲食指導方案，可辨證選用麥冬、桑葉、玉米須等代茶沖泡飲用，兼有補水和調理作用。

三是傳統運動(dòng)，中國傳統鍛煉功法，如八段錦、易筋經(jīng)、心身樁等，通過(guò)調節“形、息、意”，發(fā)揮預防保健作用，可改善糖脂代謝，提高生活質(zhì)量。

四是調暢情志，通過(guò)太極拳等運動(dòng)改善心理狀態(tài)，五音（音樂(lè )）療法、疏肝解郁類(lèi)中藥減輕抑郁、焦慮。

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