門(mén)診按人頭結合APG支付方式大概率會(huì )成為全國門(mén)診醫保支付方式的模版，在不遠的將來(lái)，對門(mén)診相關(guān)的藥品、檢驗、檢查也會(huì )產(chǎn)生重大影響。
前段時(shí)間，浙江省醫療保障局印發(fā)《浙江省全面推進(jìn)醫保支付方式改革三年行動(dòng)計劃》的通知。
與其他各地的三年行動(dòng)計劃不同之處，在住院費用DRG支付方式改革全覆蓋基礎上，推動(dòng)門(mén)診按人頭包干結合門(mén)診病例分組（Ambulatory Patient Groups，以下簡(jiǎn)稱(chēng)：APG）支付方式改革，統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金四個(gè)方面全面覆蓋，實(shí)現門(mén)診、住院費用支付方式改革的閉環(huán)。
“通知”明確了三年改革時(shí)間表：
2022年底，根據臨床過(guò)程、醫療資源消耗等因素，將門(mén)診就診具體分為手術(shù)操作、診斷和輔助3大類(lèi)，并形成全省統一的APG付費技術(shù)規范和門(mén)診病例分組方案。
2023年底，全省實(shí)行區域總額預算，強化激勵約束機制。全省所有統籌地區全面實(shí)施門(mén)診按人頭包干結合APG支付方式改革；
2024年4月底，完成門(mén)診支付方式改革第一輪清算工作。
2024年底，實(shí)現住院DRG和門(mén)診APG支付改革區域全覆蓋、費用全覆蓋、人群全覆蓋、醫療機構全覆蓋。
門(mén)診按人頭結合APG支付方式大概率會(huì )成為全國門(mén)診醫保支付方式的模版。
2020年12月28日，金華市醫保局、財政局和衛生健康委聯(lián)合印發(fā)《金華市基本醫療保險門(mén)診付費辦法（試行）》，開(kāi)始實(shí)施在總額預算下按人頭包干結合APG點(diǎn)數法支付改革。金華門(mén)診支付方式改革有四個(gè)模塊：門(mén)診醫保基金總額預算管理、人頭包干、APG點(diǎn)數法和費用結算監管。
總額預算管理
總額預算按照市、縣（市）基金統籌層次(下簡(jiǎn)稱(chēng)為統籌區）分別管理。金華采用“分檔統籌法”全民醫保制度，不再區分職工和城鄉居民，統一設立三個(gè)繳費檔次，一檔（職工）和二、三檔（城鄉居民）的統籌基金支出分別納入總額預算，單獨核算。統籌區醫保行政部門(mén)會(huì )同財政、衛生健康等部門(mén)，綜合考慮當地經(jīng)濟發(fā)展水平、當年統籌基金收入增長(cháng)水平、上年統籌基金結余、重大政策調整等因素，充分征求醫共體及其他醫藥機構意見(jiàn)，及時(shí)確定并公布當年統籌基金年度支出增長(cháng)率。建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制。統籌區統籌基金年度決算出現結余或超支的，在分析原因、厘清責任的基礎上，由統籌基金和醫藥機構按一定比例留用或分擔，歷年統籌基金無(wú)結余時(shí)，統籌基金不再分擔。全市統籌基金適當分擔（留用）比例確定為5%，今后根據統籌基金管理績(jì)效可動(dòng)態(tài)調整。簽約人員的普通門(mén)診、慢性病種門(mén)診的統籌基金人頭額度，包干給簽約的醫療機構（醫共體）統籌使用，推動(dòng)醫保基金向簽約服務(wù)和基層傾斜。未簽約人員的全部門(mén)診類(lèi)型的人頭額度、簽約人員的特殊病種門(mén)診人頭額度，不包干給具體的醫療機構（醫共體）或藥店，統籌使用的總額稱(chēng)為未包干基金。慢性病種、特殊病種、普通門(mén)診的人頭費用，主要依據前兩年全市參保人員門(mén)診的平均醫保費用，不含自費、自理，綜合考慮性別、年齡、健康狀況等因素，運用大數據分析方法，按統計規律分類(lèi)進(jìn)行測算確定，原則上每?jì)赡赀M(jìn)行一次。在測算人頭額度時(shí)，有個(gè)非常重要的“報銷(xiāo)基金權重比率”——結合簽約情況、不同門(mén)診類(lèi)型的報銷(xiāo)比例、基層就診率年度目標、有效簽約率相關(guān)聯(lián)。按人頭付費的政策初衷是推動(dòng)基層醫療機構更加注重健康預防和慢病管理，早篩、早診、全程干預，減少實(shí)際醫療費用支出，從固定的人頭包干支付中獲取結余。現實(shí)中，健康預防和慢病管理控制醫療費用并不容易，需要匹配相應的績(jì)效機制才行。沒(méi)有簽約過(guò)的參保人門(mén)診人頭基金不進(jìn)行包干，由符合條件的醫療機構一起統籌使用，按照門(mén)診病例分組（APG）的方法共享。金華APG點(diǎn)數法是國內門(mén)診醫保支付方式改革一大創(chuàng )新，基本借鑒了美德兩國的門(mén)診支付系統的設計和結構，也就是把DRG的算法用于門(mén)診。與DRG類(lèi)似，美國Medicare將門(mén)診服務(wù)或項目按APC分組進(jìn)行分類(lèi)，并為每個(gè)分組支付固定的費用，不再考慮提供這些服務(wù)或項目的成本。這對醫院的成本控制提出了要求，同樣條件下，如果醫院提供醫療服務(wù)或項目的成本越低，其從醫保支付中獲取的結余就越多。2020年7月，金華東陽(yáng)市對16家醫療機構涉及各類(lèi)門(mén)診醫療費用總計3.94億元的141萬(wàn)條數據進(jìn)行聚類(lèi)分組，當地醫保局將東陽(yáng)市級醫院APG分組分為761組，基層醫院分組347組。最終，通過(guò)對全市分組的綜合，本次金華市門(mén)診支付試點(diǎn)確定APG分組1391組，并通過(guò)利用大數據手段分析歷史門(mén)診病例數，合理測算各個(gè)病組的平均歷史費用，形成醫保、醫院、患者三方認同的支付標準。以門(mén)診手術(shù)為主（含麻醉、藥品等）的病例分入手術(shù)操作APG，其中門(mén)診手術(shù)相關(guān)費用作為手術(shù)操作入組費用，相關(guān)檢查、檢驗費用作為輔助服務(wù)入組費用。以?xún)瓤扑幬镏委煘橹鞯牟±秩雰瓤品?wù)APG，其中內科藥物治療相關(guān)費用作為內科服務(wù)入組費用，相關(guān)檢查、檢驗費用作為輔助服務(wù)入組費用。以檢查、檢驗為主的病例，以及門(mén)診診查費、一般診療費、需額外進(jìn)行補償的耗材、國家談判藥等，均納入到輔助服務(wù)APG。APG基準點(diǎn)數=該APG例均費用÷全部APGs例均費用×100。統籌區之間、醫療機構之間、慢性病種藥店之間設定級別差異系數。對費用差異不大的APG，可取消差異系數。無(wú)論從國際經(jīng)驗還是國內現實(shí)來(lái)看，由于最初設定的人頭額度、點(diǎn)數價(jià)值都是較低，無(wú)法反映真實(shí)的醫療服務(wù)成本，未來(lái)的趨勢上是要逐步調整，但是調哪些？依據什么？調多少？如何考核？這些都是門(mén)診APG未來(lái)的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。另外，如DRG/DIP點(diǎn)數法一樣，金華門(mén)診APG的點(diǎn)數費率計算屬于浮點(diǎn)法，即每個(gè)點(diǎn)值的費率并不固定，而是與醫保門(mén)診基金總額和服務(wù)量相關(guān)。如果門(mén)診總額不變，服務(wù)量增加會(huì )降低點(diǎn)值。如果所有醫療機構都做大服務(wù)量，對大家的影響也是一樣的；但如果少數醫療機構做大服務(wù)量，對于其他醫療機構就是不公平的。對于少數醫療機構做大服務(wù)量的行為，還是需要設定相應的管理方法。德國的門(mén)診支付方式有以下三個(gè)值得借鑒的經(jīng)驗：一是，醫保基金首先會(huì )與法定醫療保險簽約醫師協(xié)會(huì )協(xié)商確定人頭費用，隨后按照投保人總數最終確定整個(gè)地區的門(mén)診支付預算總額。醫師協(xié)會(huì )進(jìn)而根據醫師專(zhuān)業(yè)、服務(wù)人群年齡及服務(wù)總量等因素將預算在內部進(jìn)行分配及相應的補償，以使不同專(zhuān)科醫師的收入差距不至于過(guò)大。二是，門(mén)診支付體系和住院支付體系經(jīng)過(guò)專(zhuān)家團長(cháng)期的溝通和審核，產(chǎn)生了彼此都公認的轉診標準，把不該住院的服務(wù)控制在門(mén)診范圍，體現了極好的控費效果。三是，促進(jìn)了整個(gè)門(mén)診系統的內部建設和溝通。全科醫生和專(zhuān)科醫生會(huì )定期進(jìn)行溝通。除了正常的技術(shù)分享，門(mén)診體系也會(huì )在點(diǎn)數價(jià)值和服務(wù)量之間進(jìn)行平衡，降低因為盲目增加服務(wù)量導致點(diǎn)數貶值的可能性。再好的算法設計都解決不了現實(shí)中的全部問(wèn)題，不但要借鑒國外的設計框架，還需要學(xué)習運行中的補缺機制。門(mén)診按人頭結合APG付費在不遠的將來(lái)，對門(mén)診相關(guān)的藥品、檢驗檢查也會(huì )產(chǎn)生重大影響。假設根據參保人全年門(mén)診統籌額度（按人頭包干）或門(mén)診病種支付標準是500元，藥費和檢查檢驗醫保支出按項目計算是400元，100元是可以“結余留用”的。同理，門(mén)診檢查檢測加服務(wù)、藥品等總支出是700元，那原則上醫院就虧損了200元。為了避免虧損、進(jìn)而爭取結余，醫院就要減少藥品和檢驗檢查的支出。門(mén)診按人頭結合APG支付對輔助用藥和中成藥影響最大。門(mén)診中成藥單價(jià)并不高，但是日治療費比較高，為了快速起效，都是與西藥聯(lián)合使用。如果醫生發(fā)現不使用中成藥也能有療效，就會(huì )撤掉中成藥避免虧損、進(jìn)而爭取結余。各地都在探索中醫藥的支付方式，但是進(jìn)展不多，對外宣傳也較少。金華也在試點(diǎn)政策提出“探索實(shí)行中西醫同病同效同價(jià)，選擇適宜病種開(kāi)展按療效價(jià)值付費結合APGs點(diǎn)數付費試點(diǎn)”。對于集采中選品種必然是利好的。集采品種有質(zhì)量保障（當然不同立場(chǎng)對此有不同看法），更低的價(jià)格有利于醫療機構避免虧損、爭取結余。當前，有不少基層醫療機構采取單處方金額限制，對于這類(lèi)產(chǎn)品限制很大。在門(mén)診按人頭支付結合APG支付時(shí)，單價(jià)和單處方金額就不重要，重要的是衛生經(jīng)濟學(xué)依據，是全病程總費用。門(mén)診按人頭結合APG對基礎性的常規檢驗、檢查不會(huì )有影響。首先，減少常規檢查會(huì )有誤診漏診風(fēng)險；其次，對檢驗檢查項目對醫院收支結余有貢獻，l另外，基層門(mén)診檢驗檢查項目本身也并不多。對于新的、價(jià)格比較高的檢查檢驗項目而言，也是需要衛生經(jīng)濟學(xué)證據，最好是能夠減少藥品支出或避免并發(fā)癥等更高的醫療費用支出。這時(shí)就會(huì )注意這個(gè)問(wèn)題：按人頭結合APG支付之后，出現并發(fā)癥產(chǎn)生的醫療支出怎么算？如果簡(jiǎn)單轉到住院或其他支付項目，就會(huì )成為這個(gè)支付方式的BUG，相信醫保部門(mén)肯定會(huì )有相應措施的。最后補充一句，醫生改變診療行為去爭取醫保結余還是要有前置條件的，就是：醫療機構是否想獲得這個(gè)結余？醫保結余是否、如何與科室績(jì)效關(guān)聯(lián)？如何避免醫保結余可能帶來(lái)的服務(wù)不足和質(zhì)量風(fēng)險？版權歸原作者所有，若有違規、侵權請聯(lián)系我們
