一例未預見(jiàn)的困難氣道的緊急處理及思考
2019-11-15 09:58
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：楊曉銘
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 未預見(jiàn)的困難氣道僅次于惡性高熱，給麻醉醫生帶來(lái)巨大挑戰。
昨天上午科室遇到一例未預見(jiàn)的困難氣道，費九牛二虎之力最終以逆行氣管插管術(shù)解決問(wèn)題，細思極恐，現將全過(guò)程分享給同道們。
女患，55歲絕經(jīng)期女性。因“絕經(jīng)后陰道少許出血3天，檢查發(fā)現子宮肌瘤1周”入院，既往1990年雙側輸卵管結扎，2009年行甲狀腺手術(shù)，術(shù)后一直未復查未用藥。6年前發(fā)現子宮小肌瘤（未定期復查），重體力勞動(dòng)后感陰道有物體脫出，近1年勞動(dòng)明顯減輕后陰道脫出物感消失，無(wú)尿頻尿急尿失禁等。否認高血壓冠心病、結核、腎炎等病史，否認食物藥物過(guò)敏史，無(wú)家族遺傳病史及傳染病史，無(wú)外傷史，賣(mài)血2次，有慢性丙肝，未行抗病毒治療。體檢：體溫：36.3℃，脈搏：78次/分，呼吸：16次/分，血壓：140/80mmHg步入病房，雙眼微凸，皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，甲狀腺未觸及，頸部見(jiàn)12cm疤痕，心肺未聞及明顯異常，腹軟，無(wú)壓痛，恥上2cm疤痕，肝脾肋下未及，雙腎區無(wú)扣擊痛，雙下肢無(wú)水腫。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，外陰口可見(jiàn)宮頸，陰道暢，無(wú)出血，陰道壁未見(jiàn)裂傷，陰道前壁脫垂Ⅱ°、后壁脫垂Ⅰ°，宮頸肥大，Ⅰ°糜爛，無(wú)接觸性出血，子宮前傾位，增大約9*7*6cm，質(zhì)硬，活動(dòng)尚好，無(wú)壓痛，雙側附件區未觸及明顯占位性病變
門(mén)診資料：2019.10.29號我院B超提示"子宮壁低回聲肌瘤可能"（子宮前傾位，約78*58*57mm，肌層回聲均勻，子宮前壁可見(jiàn)多個(gè)低回聲、邊界清，其中大者為54*47mm，內膜厚7mm，CDFI：未見(jiàn)明顯血流信號顯示，左側卵巢19*18mm，右側卵巢顯示不清），白帶常規正常
入院檢查：胸片未報告明顯異常，心電圖：竇性心律不齊；B超提示：雙側頸動(dòng)脈內中膜稍厚并右側斑塊，左房稍大，二尖瓣、三尖瓣及主動(dòng)脈輕度返流，左室舒張功能減低，雙下肢動(dòng)脈可顯示段斑塊，TCT輕度炎癥改變。血常規：WBC3.610^9/L、RBC4.3010^12/L、HGB130g/L、PLT9310^9/L↓、HCT38.3%、NEUT%67.10%，凝血全套：PT12.10s、INR1.01、APTT23.90s、TT12.60s、Fbg3.43g/L、D-Dimer0.02mg/L，肝功能：TBIL15.2umol/L、AST26U/L、ALT12U/L、ALB46.0g/L，腎功能：BUN5.16mmol/L、CREA36.7umol/L↓，電解質(zhì)：K3.59mmol/L、Na138.9mmol/L，血糖測定：GLU4.87mmol/L，輸血全套：HBsAb45.73mIU/ml↑余各項陰性，血型鑒定："B"RH陽(yáng)性(+)陰性(-)糖化血紅蛋白測定：5.4%，心梗三項：CK-MB<2.5ng/ml、CTnI<0.01ng/ml、MYO85.70ng/ml↑，尿常規、血脂無(wú)明顯異常
診斷：1.子宮多發(fā)性肌瘤2.子宮脫垂Ⅰ°（重）陰道前壁脫垂Ⅱ°后壁脫垂Ⅰ°3.慢性宮頸炎
麻醉經(jīng)過(guò)：入室開(kāi)放周?chē)箪o脈補液，常規給氧去氮數分鐘，靜脈順序給予長(cháng)托寧0.2毫克，咪唑安定2毫克，依托咪酯乳劑20毫克，順式阿曲庫銨14毫克，，5分鐘后擬經(jīng)口明視插管，直接喉鏡發(fā)現會(huì )厭異常無(wú)法窺視且口腔咽喉部損傷，鏡片上可見(jiàn)血跡，立即重新面罩給氧，吸引口腔分泌物和血液，準備可視纖維喉鏡，試插3次但是無(wú)法找到聲門(mén)，立即呼叫上級醫生，并重新壓氧，待飽和度上升至100%，直接喉鏡輔助下纖維喉鏡窺喉仍然失敗，立即給予地米針10毫克靜注，主任決定行逆行氣管插管術(shù)，喉部消毒后16號穿刺針（斜面朝向頭部）行環(huán)甲膜穿刺，成功后向頭部置入并從口腔引出導絲，套入內徑6.5mm加強型鋼絲導管，導絲引導下推入氣管內，氣囊充氣，接麻醉機控制呼吸，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰，接呼末二氧化碳波形正確，確認在氣管內，氣道處理完畢，術(shù)中靜吸復合麻醉，吸入七氟烷，靜脈泵注瑞芬太尼丙泊酚，術(shù)中心電圖偶爾出現室性波，未特殊處理。手術(shù)歷時(shí)90分鐘，術(shù)者實(shí)施了腹腔鏡下全子宮切除術(shù)及雙側附件切除術(shù)及陰道前后壁修補術(shù)。術(shù)畢患者蘇醒期出現頻發(fā)室早，給予緩慢靜脈注射利多卡因。術(shù)畢拔管后送ICU，用頭孢第三代抗生素預防抗感染治療，并給予能量支持等治療；請心內科會(huì )診，告病重。
筆者參與了這例困難氣道的緊急處理，當時(shí)千鈞一發(fā)之際，為了患者安全，集體簡(jiǎn)單討論后決定放棄試插，原因如下：1，患者基礎疾病復雜，有喉部手術(shù)史，具體術(shù)式不祥，按照患者描述應該是甲亢，行甲狀腺大部分切除，但是患者此次就診仍有甲亢癥狀——突眼，心律快，聽(tīng)診第一心音亢進(jìn)。經(jīng)處理（甲巰咪唑10毫克口服，每天兩次）至基礎代謝率至1%開(kāi)始手術(shù)，入室后心電監測即發(fā)現有室性早搏，甲亢原則上禁忌逆行氣管插管術(shù)，但因其一次成功率高，體位要求低，插管過(guò)程中缺氧時(shí)間短且術(shù)者有繼續手術(shù)的愿望，故此病例采用之。2，患者有慢性丙型肝炎，血小板偏低，凝血功能受損，插管窺喉過(guò)程中極易損傷，可視纖維喉鏡多次窺喉失敗除患者瘢痕攣縮解剖原因外，損傷出血乃主要原因。為避免喉頭水腫及不可逆的損傷或長(cháng)時(shí)間缺氧，立即終止試插，采用逆行氣管插管術(shù)提高成功率以解決即刻問(wèn)題。
未預見(jiàn)的困難氣道僅次于惡性高熱，給麻醉醫生帶來(lái)巨大挑戰，2013年美國ASA困難氣道處理指南將困難喉鏡暴露定義為經(jīng)過(guò)常規訓練的有經(jīng)驗的麻醉醫生應用直接喉鏡多次嘗試仍看不到聲門(mén)的任何部分，將困難氣管插管定義為有經(jīng)驗的麻醉醫生在多次嘗試下仍不能完成氣管插管。而在處理流程上筆者更傾向于我國馬武華教授的ABS流程。拿本例為例，未預見(jiàn)的困難氣道，首先尋求幫助（A），用聲門(mén)上工具通氣（B），若通氣成功則恢復自主呼吸（S1)下插管。若失敗，行環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)或氣管切開(kāi)（S23）。此流程給臨床醫生提供了一種安全簡(jiǎn)單快捷易記的處理思路，顯著(zhù)降低了氣道相關(guān)并發(fā)癥及氣道相關(guān)死亡率。因嚴重的困難氣道會(huì )發(fā)生腦損害和（或）死亡的結果。
對于此次未能預見(jiàn)的困難氣道，除去患者因素（術(shù)后瘢痕攣縮），麻醉醫生術(shù)前評估方法不準確或未進(jìn)行詳細評估是主要原因，應該在以后的工作中積極改進(jìn)，總之，麻痹大意容易翻車(chē)，患者安全是麻醉永恒的主題。
女患，55歲絕經(jīng)期女性。因“絕經(jīng)后陰道少許出血3天，檢查發(fā)現子宮肌瘤1周”入院，既往1990年雙側輸卵管結扎，2009年行甲狀腺手術(shù)，術(shù)后一直未復查未用藥。6年前發(fā)現子宮小肌瘤（未定期復查），重體力勞動(dòng)后感陰道有物體脫出，近1年勞動(dòng)明顯減輕后陰道脫出物感消失，無(wú)尿頻尿急尿失禁等。否認高血壓冠心病、結核、腎炎等病史，否認食物藥物過(guò)敏史，無(wú)家族遺傳病史及傳染病史，無(wú)外傷史，賣(mài)血2次，有慢性丙肝，未行抗病毒治療。體檢：體溫：36.3℃，脈搏：78次/分，呼吸：16次/分，血壓：140/80mmHg步入病房，雙眼微凸，皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，甲狀腺未觸及，頸部見(jiàn)12cm疤痕，心肺未聞及明顯異常，腹軟，無(wú)壓痛，恥上2cm疤痕，肝脾肋下未及，雙腎區無(wú)扣擊痛，雙下肢無(wú)水腫。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，外陰口可見(jiàn)宮頸，陰道暢，無(wú)出血，陰道壁未見(jiàn)裂傷，陰道前壁脫垂Ⅱ°、后壁脫垂Ⅰ°，宮頸肥大，Ⅰ°糜爛，無(wú)接觸性出血，子宮前傾位，增大約9*7*6cm，質(zhì)硬，活動(dòng)尚好，無(wú)壓痛，雙側附件區未觸及明顯占位性病變
門(mén)診資料：2019.10.29號我院B超提示"子宮壁低回聲肌瘤可能"（子宮前傾位，約78*58*57mm，肌層回聲均勻，子宮前壁可見(jiàn)多個(gè)低回聲、邊界清，其中大者為54*47mm，內膜厚7mm，CDFI：未見(jiàn)明顯血流信號顯示，左側卵巢19*18mm，右側卵巢顯示不清），白帶常規正常
入院檢查：胸片未報告明顯異常，心電圖：竇性心律不齊；B超提示：雙側頸動(dòng)脈內中膜稍厚并右側斑塊，左房稍大，二尖瓣、三尖瓣及主動(dòng)脈輕度返流，左室舒張功能減低，雙下肢動(dòng)脈可顯示段斑塊，TCT輕度炎癥改變。血常規：WBC3.610^9/L、RBC4.3010^12/L、HGB130g/L、PLT9310^9/L↓、HCT38.3%、NEUT%67.10%，凝血全套：PT12.10s、INR1.01、APTT23.90s、TT12.60s、Fbg3.43g/L、D-Dimer0.02mg/L，肝功能：TBIL15.2umol/L、AST26U/L、ALT12U/L、ALB46.0g/L，腎功能：BUN5.16mmol/L、CREA36.7umol/L↓，電解質(zhì)：K3.59mmol/L、Na138.9mmol/L，血糖測定：GLU4.87mmol/L，輸血全套：HBsAb45.73mIU/ml↑余各項陰性，血型鑒定："B"RH陽(yáng)性(+)陰性(-)糖化血紅蛋白測定：5.4%，心梗三項：CK-MB<2.5ng/ml、CTnI<0.01ng/ml、MYO85.70ng/ml↑，尿常規、血脂無(wú)明顯異常
診斷：1.子宮多發(fā)性肌瘤2.子宮脫垂Ⅰ°（重）陰道前壁脫垂Ⅱ°后壁脫垂Ⅰ°3.慢性宮頸炎
麻醉經(jīng)過(guò)：入室開(kāi)放周?chē)箪o脈補液，常規給氧去氮數分鐘，靜脈順序給予長(cháng)托寧0.2毫克，咪唑安定2毫克，依托咪酯乳劑20毫克，順式阿曲庫銨14毫克，，5分鐘后擬經(jīng)口明視插管，直接喉鏡發(fā)現會(huì )厭異常無(wú)法窺視且口腔咽喉部損傷，鏡片上可見(jiàn)血跡，立即重新面罩給氧，吸引口腔分泌物和血液，準備可視纖維喉鏡，試插3次但是無(wú)法找到聲門(mén)，立即呼叫上級醫生，并重新壓氧，待飽和度上升至100%，直接喉鏡輔助下纖維喉鏡窺喉仍然失敗，立即給予地米針10毫克靜注，主任決定行逆行氣管插管術(shù)，喉部消毒后16號穿刺針（斜面朝向頭部）行環(huán)甲膜穿刺，成功后向頭部置入并從口腔引出導絲，套入內徑6.5mm加強型鋼絲導管，導絲引導下推入氣管內，氣囊充氣，接麻醉機控制呼吸，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰，接呼末二氧化碳波形正確，確認在氣管內，氣道處理完畢，術(shù)中靜吸復合麻醉，吸入七氟烷，靜脈泵注瑞芬太尼丙泊酚，術(shù)中心電圖偶爾出現室性波，未特殊處理。手術(shù)歷時(shí)90分鐘，術(shù)者實(shí)施了腹腔鏡下全子宮切除術(shù)及雙側附件切除術(shù)及陰道前后壁修補術(shù)。術(shù)畢患者蘇醒期出現頻發(fā)室早，給予緩慢靜脈注射利多卡因。術(shù)畢拔管后送ICU，用頭孢第三代抗生素預防抗感染治療，并給予能量支持等治療；請心內科會(huì )診，告病重。
筆者參與了這例困難氣道的緊急處理，當時(shí)千鈞一發(fā)之際，為了患者安全，集體簡(jiǎn)單討論后決定放棄試插，原因如下：1，患者基礎疾病復雜，有喉部手術(shù)史，具體術(shù)式不祥，按照患者描述應該是甲亢，行甲狀腺大部分切除，但是患者此次就診仍有甲亢癥狀——突眼，心律快，聽(tīng)診第一心音亢進(jìn)。經(jīng)處理（甲巰咪唑10毫克口服，每天兩次）至基礎代謝率至1%開(kāi)始手術(shù)，入室后心電監測即發(fā)現有室性早搏，甲亢原則上禁忌逆行氣管插管術(shù)，但因其一次成功率高，體位要求低，插管過(guò)程中缺氧時(shí)間短且術(shù)者有繼續手術(shù)的愿望，故此病例采用之。2，患者有慢性丙型肝炎，血小板偏低，凝血功能受損，插管窺喉過(guò)程中極易損傷，可視纖維喉鏡多次窺喉失敗除患者瘢痕攣縮解剖原因外，損傷出血乃主要原因。為避免喉頭水腫及不可逆的損傷或長(cháng)時(shí)間缺氧，立即終止試插，采用逆行氣管插管術(shù)提高成功率以解決即刻問(wèn)題。
未預見(jiàn)的困難氣道僅次于惡性高熱，給麻醉醫生帶來(lái)巨大挑戰，2013年美國ASA困難氣道處理指南將困難喉鏡暴露定義為經(jīng)過(guò)常規訓練的有經(jīng)驗的麻醉醫生應用直接喉鏡多次嘗試仍看不到聲門(mén)的任何部分，將困難氣管插管定義為有經(jīng)驗的麻醉醫生在多次嘗試下仍不能完成氣管插管。而在處理流程上筆者更傾向于我國馬武華教授的ABS流程。拿本例為例，未預見(jiàn)的困難氣道，首先尋求幫助（A），用聲門(mén)上工具通氣（B），若通氣成功則恢復自主呼吸（S1)下插管。若失敗，行環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)或氣管切開(kāi)（S23）。此流程給臨床醫生提供了一種安全簡(jiǎn)單快捷易記的處理思路，顯著(zhù)降低了氣道相關(guān)并發(fā)癥及氣道相關(guān)死亡率。因嚴重的困難氣道會(huì )發(fā)生腦損害和（或）死亡的結果。
對于此次未能預見(jiàn)的困難氣道，除去患者因素（術(shù)后瘢痕攣縮），麻醉醫生術(shù)前評估方法不準確或未進(jìn)行詳細評估是主要原因，應該在以后的工作中積極改進(jìn)，總之，麻痹大意容易翻車(chē)，患者安全是麻醉永恒的主題。
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