妊娠期糖尿病診斷要點(diǎn)及注意事項
2019-02-15 17:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：張素菊
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 妊娠期糖尿病屬于比較常見(jiàn)的妊娠期合并癥或者并發(fā)癥，但是患者并不一定都有明顯的臨床癥狀表現，多數診斷還是要通過(guò)篩查得到確定。現通過(guò)1例妊娠期糖尿病病例總結一下診斷的要點(diǎn)，希望能引起我們對這個(gè)妊娠并發(fā)癥的重視以及增強診斷的正確率，有效的進(jìn)行孕期干預，減少因此而引起的母兒損害。
妊娠期糖尿病屬于比較常見(jiàn)的妊娠期合并癥或者并發(fā)癥，但是患者并不一定都有明顯的臨床癥狀表現，多數診斷還是要通過(guò)篩查得到確定。現通過(guò)1例妊娠期糖尿病病例總結一下診斷的要點(diǎn)，希望能引起我們對這個(gè)妊娠并發(fā)癥的重視以及增強診斷的正確率，有效的進(jìn)行孕期干預，減少因此而引起的母兒損害。
患者女，34歲。因孕9月余，腰腹脹痛4小時(shí)余于2019年01月20日00時(shí)15分步行入院。患者平素月經(jīng)規則，末次月經(jīng)2018-04-15，預產(chǎn)期2019-01-22，孕早期在醫院建卡檢查，無(wú)劇烈早孕期反應。2018年07月08日我院胎兒彩超示：宮內單活胎，約13周，胎兒NT約2.2mm。孕期完善相關(guān)檢查，血常規、肝腎功、甲功五項、優(yōu)生四項、乙肝兩對半、血三檢、地中海貧血篩查、G6PD均大致正常。產(chǎn)前篩查提示低風(fēng)險。我院胎兒四維彩超大排畸檢查未見(jiàn)明顯異常，孕20周自覺(jué)胎動(dòng)至今，孕期否認毒物、放射線(xiàn)等接觸史，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、頭暈、眼花、視物模糊、抽筋等不適；2018年10月04日我院行OGTT（75克糖耐量試驗）檢查血糖值分別為4.9-13.0-10.6mmol/L，空腹胰島素、空腹C肽正常。予飲食調整血糖，未用藥物治療，未系統監測血糖。孕中晚期無(wú)頭暈、眼花，無(wú)雙下肢水腫，孕期體重增加14kg。1月19日19：30左右開(kāi)始出現腰腹脹痛，無(wú)**流血，無(wú)**流液，現腹部脹痛變頻而來(lái)我科住院待產(chǎn),擬“孕3產(chǎn)1孕39+5周先兆臨產(chǎn)”收入院。既往史：否認有“高血壓病”、“糖尿病”及“冠心病”史。否認有“肝炎”、“結核病”等傳染病史，否認有重大外傷、手術(shù)、中毒、輸血史。否認有藥物及食物過(guò)敏史。預防接種史不詳。G2P1，2012年12月順娩壹活男嬰（體重3.3kg），人流1次，其余病史無(wú)特殊。
入院時(shí)體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP1128/80mmHg 身高160cm 體重64kg 。一般情況好，心肺腹部以及神經(jīng)系統查體均未及異常體征，無(wú)下肢水腫。專(zhuān)科情況：宮高34cm,腹圍98cm,單胎頭位，已入盆，不規律宮縮，胎心音140次/分，骨盆外測量各徑線(xiàn)值正常，陰查：宮頸未消，質(zhì)軟，居中，宮口未開(kāi)，S-3，胎膜存。 入院前輔助檢查：胎兒B超示：宮內妊娠，胎兒存活，單胎，晚孕，頭位，胎兒雙頂徑9.3cm，腹圍33.0cm，股骨7.1cm，羊水最大暗區4.2cm，透聲尚可，胎盤(pán)附著(zhù)于前壁，厚度3.5cm，成熟度Ⅱ級；S/D=2.05。
入院診斷：1、妊娠期糖尿病；2、孕3產(chǎn)1孕39+5周頭位先兆臨產(chǎn)
入院后診療經(jīng)過(guò)：入院后查隨機血糖為8.2mmol/L，輪廓血糖空腹及三餐后血分別為：5.8-6.3-10.0-4.7mmol/L、糖化血紅蛋白5.4%。其他肝腎功能檢查等無(wú)異常。雖然有妊娠糖尿病，但是無(wú)明確的**分娩禁忌，予試產(chǎn)。于2019年01月20日21時(shí)57分宮口開(kāi)全，21時(shí)59分頭位順娩壹活女?huà)耄錾?分鐘Apgar評分10分，體重3.5kg。會(huì )陰Ⅰ°裂傷，予縫合，產(chǎn)時(shí)經(jīng)**失血約200ml。產(chǎn)后予頭孢唑林鈉預防感染。予2月24日出院。出院前測空腹血糖值為4.5mmol/L，囑其產(chǎn)后2~3個(gè)月復查血糖情況。
分析：對于這個(gè)產(chǎn)婦，既往無(wú)糖尿病史，孕期也無(wú)明顯糖尿病癥狀，是在孕24周時(shí)做OGTT檢查時(shí)糖后1小時(shí)以及2小時(shí)血糖值分別為13.0mmol/L、10.6mmol/L而診斷為妊娠期糖尿病。因空腹胰島素、空腹C肽正常，無(wú)明顯糖尿病三多一少癥狀，無(wú)羊水過(guò)多、胎兒發(fā)育過(guò)大等表現，僅以控制飲食以調整血糖。雖然孕期未做規范監測，但入院時(shí)進(jìn)行血糖輪廓檢查結果均較理想，說(shuō)明患者孕期血糖控制效果良好。胎兒無(wú)巨大兒表現。因為糖尿病可以導致免疫方面受影響，因此在產(chǎn)后給予患者抗菌素藥物治療，以預防產(chǎn)褥期感染的發(fā)生。患者產(chǎn)后恢復良好。
妊娠期間的糖尿病包括兩種情況：孕前已有糖尿病的患者稱(chēng)為糖尿病合并妊娠;妊娠后首次發(fā)現和發(fā)病的糖尿病，才稱(chēng)為妊娠期糖尿病（GDM），占80%以上，大多數GDM患者產(chǎn)后糖代謝恢復正常,但20%-50%將會(huì )發(fā)展成現和發(fā)病的糖尿病。
這兩種情況的診斷要點(diǎn)分別如下：
一 、糖尿病合并妊娠
1、孕前已經(jīng)確診患者糖尿病者。
2、存在糖尿病高危因素（GDM個(gè)人史、肥胖、尿糖陽(yáng)性、或有糖尿病家族史者）但孕前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查診斷的，首次產(chǎn)檢時(shí)空腹血糖或者隨機血糖達到以下標準者，則應診斷為糖尿病合并妊娠：空腹血糖≥7mmol/L，或者HbA1C≥6.5%，或者75g糖OGTT2小時(shí)血糖（或者隨機血糖）≥11.1mol/L；孕期出現多飲多食多尿，體重不升或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機血糖≥11.1mol/L者。
二、妊娠期糖尿病
在孕24周至28周期間，對未診斷為糖尿病的孕婦進(jìn)行GDM篩查。可以直接做75gOGTT，也可以先行50g葡萄糖負荷試驗，有異常再進(jìn)行OGTT檢查。
1、OGTT試驗：空腹、糖后1小時(shí)、2小時(shí)三次血糖不超過(guò)5.1、10.0、8.5（mmol/L),任何一點(diǎn)大于或者等于標準即可診斷GDM。
2、50g葡萄糖負荷試驗，測糖后1小時(shí)血糖：a、血糖≥7.8mmol/L為陽(yáng)性，需要進(jìn)行OGTT檢查。b 、 血糖≥11.1mmol/L ，住院行血糖輪廓試驗（空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖），空腹血糖≥5.1mmol/L，或任何一次餐后血糖≥11.1mmol/L，可診斷GDM。如果不能診斷，應再行OGTT試驗。
在檢驗方面需要注意的事項：
1、尿糖測定 尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線(xiàn)索。但尿糖陽(yáng)性只是提示血糖值超過(guò)腎糖閾(約10mmol/L)，陰性不能排除糖尿病可能。并發(fā)腎臟病變時(shí),腎糖閾升高,血糖升高但尿糖陰性。腎糖閾降低時(shí),雖然血糖正常但是尿糖可陽(yáng)性。
2、血糖測定和口服葡萄糖耐量試驗(OGTT ) 診斷糖尿病時(shí)必須用靜脈血漿測定血糖，治療過(guò)程中隨訪(fǎng)血糖控制情況可用便攜式糖計測定末梢血糖。如血細胞比容正常,血漿、血清血糖數值比全血血糖可升高15%。
OGTT應在無(wú)攝入任何熱量8小時(shí)后,清晨空腹進(jìn)行,成人口服75g無(wú)水葡萄糖（葡萄糖粉是83克），溶于200~300ml水中,5~10分鐘內飲完,測定空腹、飲糖水后1小時(shí)、2小時(shí)靜脈血漿葡萄糖。等等期間應**、禁煙。
3、如下因素可影響OGTT結果的準確性:試驗前連續3日膳食中糖類(lèi)攝入受限、長(cháng)期臥床或極少活動(dòng)、應**況、應用藥物(如噻嗪類(lèi)利尿劑、β受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素等)、 吸煙等。因此急性疾病或應**況時(shí)不宜行OGTT；試驗過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡、不吸煙、不做劇烈運動(dòng);試驗前3天內攝入足量碳水化合物;試驗前3~7天停用可能影響結果的藥物。
GDM產(chǎn)婦中有部分人會(huì )在產(chǎn)后發(fā)生糖尿病，因此要注重產(chǎn)后隨訪(fǎng)，應該在產(chǎn)后6~12周隨訪(fǎng)，行75g OGTT檢測，測空腹及2小時(shí)血糖,確定有無(wú)發(fā)展為糖尿病，正常值(WHO標準):空腹血糖<6.1mmol/L，糖后2小時(shí)血糖<7. 8mmol/L；空腹血糖≥7mmol/L或糖后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L為糖尿病；介于之間為空腹血糖受損(IFG)和糖耐量受損(IGT)。異常者內分泌科就診，正常者建議每三年進(jìn)行一次隨訪(fǎng)。
參考資料：
《內科學(xué)》第9版
《北京協(xié)和醫院醫療診療常規-產(chǎn)科診療常規》（2012年）
患者女，34歲。因孕9月余，腰腹脹痛4小時(shí)余于2019年01月20日00時(shí)15分步行入院。患者平素月經(jīng)規則，末次月經(jīng)2018-04-15，預產(chǎn)期2019-01-22，孕早期在醫院建卡檢查，無(wú)劇烈早孕期反應。2018年07月08日我院胎兒彩超示：宮內單活胎，約13周，胎兒NT約2.2mm。孕期完善相關(guān)檢查，血常規、肝腎功、甲功五項、優(yōu)生四項、乙肝兩對半、血三檢、地中海貧血篩查、G6PD均大致正常。產(chǎn)前篩查提示低風(fēng)險。我院胎兒四維彩超大排畸檢查未見(jiàn)明顯異常，孕20周自覺(jué)胎動(dòng)至今，孕期否認毒物、放射線(xiàn)等接觸史，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、頭暈、眼花、視物模糊、抽筋等不適；2018年10月04日我院行OGTT（75克糖耐量試驗）檢查血糖值分別為4.9-13.0-10.6mmol/L，空腹胰島素、空腹C肽正常。予飲食調整血糖，未用藥物治療，未系統監測血糖。孕中晚期無(wú)頭暈、眼花，無(wú)雙下肢水腫，孕期體重增加14kg。1月19日19：30左右開(kāi)始出現腰腹脹痛，無(wú)**流血，無(wú)**流液，現腹部脹痛變頻而來(lái)我科住院待產(chǎn),擬“孕3產(chǎn)1孕39+5周先兆臨產(chǎn)”收入院。既往史：否認有“高血壓病”、“糖尿病”及“冠心病”史。否認有“肝炎”、“結核病”等傳染病史，否認有重大外傷、手術(shù)、中毒、輸血史。否認有藥物及食物過(guò)敏史。預防接種史不詳。G2P1，2012年12月順娩壹活男嬰（體重3.3kg），人流1次，其余病史無(wú)特殊。
圖片來(lái)源：123RF
入院時(shí)體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP1128/80mmHg 身高160cm 體重64kg 。一般情況好，心肺腹部以及神經(jīng)系統查體均未及異常體征，無(wú)下肢水腫。專(zhuān)科情況：宮高34cm,腹圍98cm,單胎頭位，已入盆，不規律宮縮，胎心音140次/分，骨盆外測量各徑線(xiàn)值正常，陰查：宮頸未消，質(zhì)軟，居中，宮口未開(kāi)，S-3，胎膜存。 入院前輔助檢查：胎兒B超示：宮內妊娠，胎兒存活，單胎，晚孕，頭位，胎兒雙頂徑9.3cm，腹圍33.0cm，股骨7.1cm，羊水最大暗區4.2cm，透聲尚可，胎盤(pán)附著(zhù)于前壁，厚度3.5cm，成熟度Ⅱ級；S/D=2.05。
入院診斷：1、妊娠期糖尿病；2、孕3產(chǎn)1孕39+5周頭位先兆臨產(chǎn)
入院后診療經(jīng)過(guò)：入院后查隨機血糖為8.2mmol/L，輪廓血糖空腹及三餐后血分別為：5.8-6.3-10.0-4.7mmol/L、糖化血紅蛋白5.4%。其他肝腎功能檢查等無(wú)異常。雖然有妊娠糖尿病，但是無(wú)明確的**分娩禁忌，予試產(chǎn)。于2019年01月20日21時(shí)57分宮口開(kāi)全，21時(shí)59分頭位順娩壹活女?huà)耄錾?分鐘Apgar評分10分，體重3.5kg。會(huì )陰Ⅰ°裂傷，予縫合，產(chǎn)時(shí)經(jīng)**失血約200ml。產(chǎn)后予頭孢唑林鈉預防感染。予2月24日出院。出院前測空腹血糖值為4.5mmol/L，囑其產(chǎn)后2~3個(gè)月復查血糖情況。
分析：對于這個(gè)產(chǎn)婦，既往無(wú)糖尿病史，孕期也無(wú)明顯糖尿病癥狀，是在孕24周時(shí)做OGTT檢查時(shí)糖后1小時(shí)以及2小時(shí)血糖值分別為13.0mmol/L、10.6mmol/L而診斷為妊娠期糖尿病。因空腹胰島素、空腹C肽正常，無(wú)明顯糖尿病三多一少癥狀，無(wú)羊水過(guò)多、胎兒發(fā)育過(guò)大等表現，僅以控制飲食以調整血糖。雖然孕期未做規范監測，但入院時(shí)進(jìn)行血糖輪廓檢查結果均較理想，說(shuō)明患者孕期血糖控制效果良好。胎兒無(wú)巨大兒表現。因為糖尿病可以導致免疫方面受影響，因此在產(chǎn)后給予患者抗菌素藥物治療，以預防產(chǎn)褥期感染的發(fā)生。患者產(chǎn)后恢復良好。
妊娠期間的糖尿病包括兩種情況：孕前已有糖尿病的患者稱(chēng)為糖尿病合并妊娠;妊娠后首次發(fā)現和發(fā)病的糖尿病，才稱(chēng)為妊娠期糖尿病（GDM），占80%以上，大多數GDM患者產(chǎn)后糖代謝恢復正常,但20%-50%將會(huì )發(fā)展成現和發(fā)病的糖尿病。
這兩種情況的診斷要點(diǎn)分別如下：
一 、糖尿病合并妊娠
1、孕前已經(jīng)確診患者糖尿病者。
2、存在糖尿病高危因素（GDM個(gè)人史、肥胖、尿糖陽(yáng)性、或有糖尿病家族史者）但孕前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查診斷的，首次產(chǎn)檢時(shí)空腹血糖或者隨機血糖達到以下標準者，則應診斷為糖尿病合并妊娠：空腹血糖≥7mmol/L，或者HbA1C≥6.5%，或者75g糖OGTT2小時(shí)血糖（或者隨機血糖）≥11.1mol/L；孕期出現多飲多食多尿，體重不升或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機血糖≥11.1mol/L者。
二、妊娠期糖尿病
在孕24周至28周期間，對未診斷為糖尿病的孕婦進(jìn)行GDM篩查。可以直接做75gOGTT，也可以先行50g葡萄糖負荷試驗，有異常再進(jìn)行OGTT檢查。
1、OGTT試驗：空腹、糖后1小時(shí)、2小時(shí)三次血糖不超過(guò)5.1、10.0、8.5（mmol/L),任何一點(diǎn)大于或者等于標準即可診斷GDM。
2、50g葡萄糖負荷試驗，測糖后1小時(shí)血糖：a、血糖≥7.8mmol/L為陽(yáng)性，需要進(jìn)行OGTT檢查。b 、 血糖≥11.1mmol/L ，住院行血糖輪廓試驗（空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖），空腹血糖≥5.1mmol/L，或任何一次餐后血糖≥11.1mmol/L，可診斷GDM。如果不能診斷，應再行OGTT試驗。
在檢驗方面需要注意的事項：
1、尿糖測定 尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線(xiàn)索。但尿糖陽(yáng)性只是提示血糖值超過(guò)腎糖閾(約10mmol/L)，陰性不能排除糖尿病可能。并發(fā)腎臟病變時(shí),腎糖閾升高,血糖升高但尿糖陰性。腎糖閾降低時(shí),雖然血糖正常但是尿糖可陽(yáng)性。
2、血糖測定和口服葡萄糖耐量試驗(OGTT ) 診斷糖尿病時(shí)必須用靜脈血漿測定血糖，治療過(guò)程中隨訪(fǎng)血糖控制情況可用便攜式糖計測定末梢血糖。如血細胞比容正常,血漿、血清血糖數值比全血血糖可升高15%。
OGTT應在無(wú)攝入任何熱量8小時(shí)后,清晨空腹進(jìn)行,成人口服75g無(wú)水葡萄糖（葡萄糖粉是83克），溶于200~300ml水中,5~10分鐘內飲完,測定空腹、飲糖水后1小時(shí)、2小時(shí)靜脈血漿葡萄糖。等等期間應**、禁煙。
3、如下因素可影響OGTT結果的準確性:試驗前連續3日膳食中糖類(lèi)攝入受限、長(cháng)期臥床或極少活動(dòng)、應**況、應用藥物(如噻嗪類(lèi)利尿劑、β受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素等)、 吸煙等。因此急性疾病或應**況時(shí)不宜行OGTT；試驗過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡、不吸煙、不做劇烈運動(dòng);試驗前3天內攝入足量碳水化合物;試驗前3~7天停用可能影響結果的藥物。
GDM產(chǎn)婦中有部分人會(huì )在產(chǎn)后發(fā)生糖尿病，因此要注重產(chǎn)后隨訪(fǎng)，應該在產(chǎn)后6~12周隨訪(fǎng)，行75g OGTT檢測，測空腹及2小時(shí)血糖,確定有無(wú)發(fā)展為糖尿病，正常值(WHO標準):空腹血糖<6.1mmol/L，糖后2小時(shí)血糖<7. 8mmol/L；空腹血糖≥7mmol/L或糖后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L為糖尿病；介于之間為空腹血糖受損(IFG)和糖耐量受損(IGT)。異常者內分泌科就診，正常者建議每三年進(jìn)行一次隨訪(fǎng)。
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