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對于單純的橈骨骨折，因為受到尺骨的影響，傳統的手法復位很難達到解剖復位，臨床上常因為復位效果不佳，考慮手術(shù)治療。最近我們經(jīng)常碰到臨床醫師反應，對于單純的橈骨中段骨折，術(shù)中鋼板內固定放置非常完美，骨折也達到解剖復位，但是，術(shù)后復查后發(fā)現骨折復位了，但是出現了下尺橈關(guān)節脫位了。本研究組，對這種情況進(jìn)行了討論，最后得出了結果，現將結果匯報如下，與大家共同分享。

1.病例

患者，男性，45歲，不慎外傷致左前臂腫痛、活動(dòng)受限4小時(shí)入院，入院后查體：左前臂腫脹，局部皮膚淤青，局部壓痛，縱向叩擊痛陽(yáng)性，可感覺(jué)骨擦音，左前臂旋前及旋后功能受限，遠端肢體活動(dòng)可，左腕關(guān)節活動(dòng)正常，遠端血運、皮溫可，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。X線(xiàn)片檢查示：左橈骨中段骨折，左腕關(guān)節未見(jiàn)異常（圖1、2）。患者入院完善相關(guān)檢查后，無(wú)手術(shù)禁忌癥，于2018年3月4日，在臂叢麻醉下行左橈骨骨折切開(kāi)復位鋼板內固定術(shù)治療。術(shù)后復查后發(fā)現術(shù)肢橈骨內側骨皮質(zhì)出現間隙，下尺橈關(guān)節脫位（圖3、4）。




術(shù)后第一天查房，患者訴傷口稍疼痛，查體：生命體征平穩，左前臂被動(dòng)旋前、旋后功能受限。上級醫師查房后，對術(shù)后的X光片進(jìn)行閱讀后，認為本手術(shù)為失敗案例，其失敗在于：①術(shù)后出現下尺橈關(guān)節脫位；②橈骨內側骨皮質(zhì)有間隙；③鋼板內固定未處于橈骨的軸線(xiàn)位置。（圖5）


2.討論

經(jīng)過(guò)專(zhuān)家討論，我們對這三個(gè)失敗點(diǎn)進(jìn)行了討論并總結原因。

術(shù)前的檢查未見(jiàn)下尺橈關(guān)節脫位，術(shù)后出現下尺橈關(guān)節脫位。術(shù)中進(jìn)行切開(kāi)后，對骨折進(jìn)行復位，主要采用的方法是拔伸牽引內外旋轉復位，因為患者麻醉后，術(shù)肢肌肉完全處于松弛狀態(tài)，而術(shù)者在復位過(guò)程中只注重拔伸旋轉，沒(méi)有對下尺橈關(guān)節進(jìn)行復位保護，長(cháng)時(shí)間的復位導致了下尺橈關(guān)節的脫位。因此，對于這種單純性的橈骨中段骨折患者，麻醉后進(jìn)行復位時(shí)，為了防止下尺橈關(guān)節脫位，復位前先在下尺橈關(guān)節用一根克氏針固定，保持下尺橈關(guān)節的軸線(xiàn)穩定，進(jìn)行復位時(shí)不采用拔伸牽引復位，使用前后折頂復位法，借助復位板復位。

出現橈骨內側骨皮質(zhì)有間隙及鋼板內固定未處于橈骨的軸線(xiàn)位置的主要原因分析，對于橈骨中段骨折，術(shù)中使用普通直鋼板，需對其進(jìn)行塑形，在本案例中，采用后外側入路進(jìn)行手術(shù)，鋼板放置在橈骨的外側，正常人尺橈骨有向內凹的弧度，其弧度大概為15-20°左右，術(shù)中在放置鋼板未進(jìn)行塑形，鋼板未和橈骨達到解剖貼合，再螺絲釘的鎖定后，出現內側皮質(zhì)的間隙及鋼板未在橈骨的軸線(xiàn)上。

同時(shí)，對于這種情況，術(shù)者應當注意，在術(shù)中就應該進(jìn)行透視，透視范圍包括上下尺橈關(guān)節，對術(shù)中的失敗情況應及時(shí)更改，可防止患者進(jìn)行二次手術(shù)。