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梅毒是一種常見(jiàn)的性病，在臨床中很常見(jiàn)，而且近幾年梅毒疫情有著(zhù)上升的趨勢，梅毒的診斷衛生行業(yè)標準也在不斷的更新，以滿(mǎn)足病情的發(fā)展和需要，下面就梅毒的診斷治療做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹。

一、梅毒的診斷原則

梅毒的診斷一般是根據病史、臨床表現及實(shí)驗室檢測三者結合起來(lái)綜合判斷。梅毒分期為一期、二期、三期及潛伏和胎傳梅毒，診斷的要點(diǎn)是實(shí)驗室結果雙陽(yáng)，既往無(wú)梅毒診斷及治療史，以及相應的臨場(chǎng)癥狀。

不同分期的梅毒的診斷標準，流行病學(xué)史和實(shí)驗室檢測差別不大，流行病學(xué)史一般為：非婚性行為，多性伴，性伴有梅毒；實(shí)驗室檢查：非螺旋體血清學(xué)試驗和螺旋體血清學(xué)試驗雙陽(yáng)，或TP檢測陽(yáng)性（暗視野、鍍銀、PCR）。但不同的分期臨床表現是不同的：一期梅毒的臨床表現為：硬下疳，腹股溝淋巴結腫大；二期梅毒臨床表現為：掌跖紅斑，扁平濕疣，多形皮疹，系統損害；三期梅毒臨床表現為：樹(shù)膠腫，系統損害；隱性梅毒是沒(méi)有臨床表現的，但隱性梅毒診斷要慎重，因為神經(jīng)梅毒也可以無(wú)癥狀或癥狀很輕，要看既往無(wú)梅毒的診斷治療史（與血清固定鑒別），非螺旋體抗體滴度高低不是診斷必要條件，有條件時(shí)進(jìn)行CSF檢查以排除神經(jīng)梅毒。

胎傳梅毒的判斷：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據尚不足以確診先天梅毒的都是**，在出生后只要符合以下其中的一項就可以確診：在嬰兒的損害中查到TP（暗視野、鍍銀、PCR）；嬰兒的血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽(yáng)性；嬰兒非特異性抗體滴度大于等于母親的4倍，特異性抗體陽(yáng)性。在出生后期的隨訪(fǎng)中，只要符合以下兩項中的一項也是可以確診：嬰兒出生時(shí)非螺旋體試驗陰性或未達母親的4倍，但在隨訪(fǎng)中發(fā)現由陰轉陽(yáng)，或滴度上升，伴有有臨床癥狀，且螺旋體試驗陽(yáng)性

在嬰兒損害中查到TP；嬰兒隨訪(fǎng)到18個(gè)月，TPPA仍然為陽(yáng)性。

梅毒的致病過(guò)程：梅毒螺旋體→破損的皮膚及粘膜→2～4周潛伏期→局部大量繁殖→硬下疳→經(jīng)1～2月→自行消失→附近淋巴結→血液播散→全身組織和器官→二期梅毒→三期梅毒→心血管、神經(jīng)等損害。



未經(jīng)治療梅毒的病程



未經(jīng)治療梅毒的發(fā)展



梅毒的分期（2年為界）



三、梅毒的治療

一般原則：及早發(fā)現，及時(shí)正規治療，愈早治療效果愈好；劑量足夠，療程規則，不規范治療可增多復發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生；治療后要經(jīng)過(guò)足夠時(shí)間的追蹤觀(guān)察；對所有性伴應同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。

1、梅毒的治療常用藥物

青霉素類(lèi)：芐星青霉素、普魯卡因青霉素、水劑青霉素；大環(huán)內酯類(lèi)：紅霉素、阿奇霉素；頭孢菌素類(lèi)：頭孢曲松；四環(huán)素類(lèi)：多西環(huán)素、四環(huán)素。

青霉素類(lèi)是各期梅毒的首選治療藥物，各期梅毒的治療需選擇合適的青霉素劑型，早期、晚期樹(shù)膠腫選用芐星青霉素、普魯卡因青霉素；神經(jīng)梅毒及心血管梅毒選用水劑青霉素。

研究發(fā)現普魯卡因青霉素和芐星青霉素的治療失敗率相似，均為5％～10％，芐星青霉素由與對CSF的穿透性差、梅毒螺旋體在CSF中持續存在，而導致治療失敗。

青霉素的耐藥，目前尚未發(fā)現梅毒螺旋體對青霉素產(chǎn)生明確耐藥，但已發(fā)現在使用推薦劑量的青霉素治療后，病人的體液、CSF、內耳、脾臟等處仍可發(fā)現病原體持續存在。

四環(huán)素類(lèi)為青霉素過(guò)敏者的替代用藥，主要通過(guò)可逆性結合30S核糖體亞單位的16SrRNA，抑制細菌蛋白質(zhì)合成，早期梅毒治療的臨床研究表明，2006年，芐星青霉素有效率94.5%，多西環(huán)素100%，2008年，芐星青霉素有效率97.4%，多西環(huán)素100%，2014年，兩項研究多西環(huán)素有效率82.9%和65.9%，2017年：多西環(huán)素有效率92.4%。四環(huán)素類(lèi)的耐藥尚未發(fā)現，但有潛在可能。

頭孢菌素類(lèi)為梅毒治療的替代藥物，主要是作用亍細菌菌體內的青霉素結合蛋白破壞細菌的細胞壁而殺菌。特點(diǎn)是血漿有效濃度高，維持時(shí)間長(cháng)，組織穿透力強，能通過(guò)胎盤(pán)屏障，對孕婦及胎兒危害小，中樞神經(jīng)系統藥物濃度高，臨床研究發(fā)現，治療早期梅毒其療效與芐星青霉素相當，頭孢曲松125mg～1g，療程從7天～10天不等，均獲滿(mǎn)意療效；單劑頭孢曲松治療無(wú)效，青霉素過(guò)敏者3%-7%有交叉過(guò)敏；頭孢曲松對CSF的穿透性較好，因此可能降低治療失敗率，減少神經(jīng)梅毒發(fā)生的危險性；頭孢曲松只能作為替代治療，對其療效和用法還需進(jìn)一步研究。頭孢菌素類(lèi)耐藥目前尚未發(fā)現。

大環(huán)內酯類(lèi)為青霉素過(guò)敏者的替代用藥，通過(guò)可逆結合細菌50S核糖體亞單位上的23srRNA從而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，美國從2000-2004發(fā)現28.1%-37.1%的臨床標本中發(fā)現23sRNA突變，其他國家如愛(ài)爾蘭、加拿大等也有類(lèi)似發(fā)現，一些非洲國家（馬達加斯加、坦桑尼亞、烏干達）尚未發(fā)現。大環(huán)內酯類(lèi)耐藥，23srRNA基因A2058G突變，突變率在不同地區各不相同，且在短時(shí)間內顯著(zhù)增加。在舊金山其突變率從2002年的4%增長(cháng)到2003年的41%,2004年的56%，2005年的76.5%；23srRNA基因A2059G突變，2009年Matejkova收集22例螺旋霉素治療無(wú)效的梅毒標本發(fā)現23srRNA新突變即A2059G，在來(lái)自捷克的臨床標本中A2058G和A2059G突變率均為18.2%，2011年英國倫敦MSM梅毒患者均檢測出兩種突變。在我國國內突變率也逐年上升，大環(huán)內酯類(lèi)的藥物已出現明顯的耐藥，目前在治療中較少使用了。

梅毒治療的藥物總結：梅毒螺旋體對阿奇霉素耐藥已普遍存在，應該加強對梅毒螺旋體對阿奇霉素的耐藥監測，臨床應用阿奇霉素治療早期梅毒的失敗率高；四環(huán)素類(lèi)尚未見(jiàn)耐藥，但值得進(jìn)一步監測；青霉素和頭孢菌素類(lèi)未見(jiàn)耐藥。

2、早期梅毒（包括一期、二期及病期在2年以?xún)鹊碾[性梅毒）

推薦方案：普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U/d，肌內注射，連續15d；或芐星青霉素240萬(wàn)IU，分為二側臀部肌內注射，每周1次，共2次；替代方案：頭孢曲松0.5g～1g,每日1次，肌內注射，連續10d；對青霉素過(guò)敏者，用多西環(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服15d（肝、腎功能不全者禁用）。一般不用紅霉素等大環(huán)內酯類(lèi)藥物。

3、晚期梅毒（三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒）及二期復發(fā)梅毒。

推薦方案：普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)U/d，肌內注射，連續20d為1療程，也可考慮給予第二療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬(wàn)IU，分為二側臀部肌內注射，每周1次，共3次；對青霉素過(guò)敏者，用多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d（肝、腎功能不全者禁用）；一般不用紅霉素等大環(huán)內酯類(lèi)藥物。

4、妊娠期梅毒

推薦方案：采用相應病期的青霉素療法。替代方案為對青霉素過(guò)敏者，用紅霉素治療（禁用四環(huán)素）；服法及劑量與非妊娠病人相同，但其所生嬰兒應該用青霉素再治療，因紅霉素不能通過(guò)胎盤(pán)。上述方案在妊娠最初3個(gè)月內，應用一療程；妊娠末3個(gè)月應用一療程。

孕早期發(fā)現的梅毒感染孕婦，在孕早期與孕晚期各提供1個(gè)療程的抗梅毒治療；孕中、晚期發(fā)現的感染孕婦，立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上，第2個(gè)療程應在孕晚期進(jìn)行；臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現的梅毒感染產(chǎn)婦，應立即給予治療；在孕產(chǎn)婦治療期間應進(jìn)行隨訪(fǎng)，若發(fā)現再感染或復發(fā)，應立即再開(kāi)始一個(gè)療程的治療。

5、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童的處理

未接受規范治療指的是孕期未接受全程、足量的青霉素治療；接受非青霉素方案治療；在分娩前1個(gè)月內才進(jìn)行抗梅毒治療。

對于孕期未接受規范性治療的孕產(chǎn)婦所生的兒童的處理，兒童非螺旋體試驗陰性，或陽(yáng)性但滴度<母親的4倍，給予預防性治療并隨訪(fǎng)；有先天梅毒的表現，非螺旋體試驗陰性或陽(yáng)性（<母親的4倍），按先天梅毒處理并隨訪(fǎng)；無(wú)論有無(wú)先天梅毒的表現，非螺旋體試驗滴度≧母親的4倍，按先天梅毒處理并隨訪(fǎng)。

孕期已接受規范性治療的孕產(chǎn)婦所生的兒童的處理：兒童非螺旋體試驗陰性，也無(wú)先天梅毒的表現，隨訪(fǎng)；兒童非螺旋體試驗陽(yáng)性但<母親的4倍，也無(wú)先天梅毒的表現，給予預防性治療并隨訪(fǎng)；有先天梅毒表現，非螺旋體試驗陰性或陽(yáng)性但滴度<母親的4倍，按先天梅毒處理并隨訪(fǎng)；無(wú)論有無(wú)先天梅毒的表現，非螺旋體試驗滴度≧母親的4倍，按先天梅毒處理并隨訪(fǎng)。



6、治療注意事項

不要聯(lián)合使用芐星青霉素、普魯卡因青霉素以及口服青霉素；某些對青霉素過(guò)敏的患者同時(shí)對頭孢曲松也過(guò)敏；所有診斷為一期、二期、潛伏、神經(jīng)梅毒患者，均應該檢查HIV；梅毒合并HIV感染者仍使用目前方案，但治療失敗的可能性更大；有超過(guò)15%的一期及二期梅毒患者，經(jīng)過(guò)推薦方案治療1年后，其滴度并不能達到降低4倍的判斷有效的標準；如何處理未下降4倍的患者尚不清楚，應進(jìn)行臨床及血清學(xué)隨訪(fǎng)、HIV和腦脊液檢查。可重新治療（芐星青霉素3周、換頭孢曲松）。

7、吉海反應

在梅毒的治療過(guò)程中，常有吉海反應發(fā)生，多發(fā)生于早期梅毒青霉素治療后，治療時(shí)螺旋體大量崩解，釋放毒素及異體蛋白，從而**機體產(chǎn)生的一過(guò)性、暫時(shí)性“惡化”的過(guò)敏反應。主要表現為，4-6小時(shí)后發(fā)生。發(fā)熱，全身不適，頭痛，血壓升高，心動(dòng)過(guò)速，惡心，嘔吐，肌肉及關(guān)節酸痛，原有梅毒損害加劇等，應及時(shí)的處理，休息，對癥處理，必要時(shí)住院治療，一般的預防是在療前1天予**20mg，分2次服，連服3天。

8、療后觀(guān)察及判愈

在治療后的3，6，12，18，24月（亦可延至36個(gè)月）時(shí)作臨床和血清學(xué)隨訪(fǎng)，3-6個(gè)月時(shí)RPR抗體滴度應有4倍以上的下降，說(shuō)明治療有效。通常一期梅毒在1年內，二期梅毒在2年內，血清可陰轉，首次患者比再感染者更易陰轉，病程短、起初的滴度低者，更易陰轉。

9、血清固定

梅毒患者經(jīng)過(guò)規范的抗梅毒治療和充分的隨訪(fǎng)（一期梅毒隨訪(fǎng)1年，二期梅毒隨訪(fǎng)2年，晚期梅毒隨訪(fǎng)3年），非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗（如RPR、TRUST試驗）維持在一定滴度（一般在1：8以下，超過(guò)者也不鮮見(jiàn)）超過(guò)3個(gè)月，排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學(xué)假陽(yáng)性等，即為梅毒血清固定。

可能的原因：1）抗梅藥物劑量不足或治療不規則，紅霉素、多西環(huán)素等非青霉素治療，阿奇霉素耐藥問(wèn)題，導致深部組織梅毒螺旋體病原體可殘留；2）梅毒的病期、類(lèi)型及開(kāi)始治療的時(shí)間早晚，同樣用青霉素治療，持續陽(yáng)性率晚期梅毒大于早期；3）有過(guò)復發(fā)或再感染,體內仍有潛在的病灶，有復發(fā)和再感染梅毒導致RPR長(cháng)期未轉陰，有骨梅毒、晚期潛伏梅毒和神經(jīng)梅毒致血清固定的病例出現過(guò)；4）隱性神經(jīng)梅毒，有報告23.18%-48.33%的血清固定者CSF梅毒抗體陽(yáng)性；5）細胞免疫功能受損，血清固定者外周血中調節性T細胞（CD4CD25bright）顯著(zhù)增高可造成免疫抑制，血清固定者的外周血CD4、Thl、Tc細胞降低，隨著(zhù)病期延長(cháng)，細胞免疫從Thl占優(yōu)勢漂移到Th2占優(yōu)勢，使細胞免疫受到抑制，不利于病原體的清除；6）合并HIV感染。

處理方案：如因藥物劑量不足或治療不規則者應該補治一個(gè)療程，早期梅毒后的血清固定約有35％出現臨床癥狀復發(fā)，晚期梅毒后的血清固定，體內殘存螺旋體可能性大，也易復發(fā)，進(jìn)行全面體檢，包括神經(jīng)系統和腦脊液檢查，以早期發(fā)現無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、心血管梅毒，作HIV檢測以排除HIV感染，嚴格地定期觀(guān)察，包括全身體檢及血清隨訪(fǎng)。如滴度有上升趨勢，應予復治。

血清固定的發(fā)生率