幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

林明珠，女，主任醫師，副教授， 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫院內分泌科主任。

    2011版指南概況

    與2006版指南相比，2011版新指南篇幅更長(cháng)，內容更豐富，不僅融入了最新的基礎和臨床研究結果，按照循證原則制定了證據等級（BEL1~4）和推薦分級（Grade A~D）標準，而且在證據基礎上增加了專(zhuān)家建議、成本風(fēng)險受益、區域醫療技術(shù)限制因素，從而清楚地表明 “證據等級+共識”是推薦強度的基礎；指南內容更加清晰和條理化；重點(diǎn)突出，在指南開(kāi)篇之處就將絕經(jīng)期診治的核心問(wèn)題逐一列出。2011版指南在MHT的適應癥、禁忌證方面總體變化不大，鑒于目前大規模臨床研究結果所帶來(lái)的困惑，指南強調應在充分評估激素治療的利弊后，個(gè)體化應用MHT改善潮熱、盜汗等絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級推薦；BEL1），嚴重的泌尿生殖道萎縮癥狀（A級推薦；BEL1）以及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（A級推薦；BEL1）等。指南還對激素使用的方法、劑量、劑型、應用的時(shí)機和期限進(jìn)行了詳細的闡述。此外，結合最新的基礎和臨床研究進(jìn)展，指南對MHT過(guò)程中備受關(guān)注的問(wèn)題（如腫瘤、心血管事件、卒中、骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險等）進(jìn)行了深入的探討。新版指南就MHT與靜脈血栓、乳腺癌、卒中、心血管事件的關(guān)系更新了研究證據與部分觀(guān)點(diǎn)，但未更新MHT與子宮內膜癌、結腸癌、卵巢癌、骨質(zhì)疏松等疾病的關(guān)系。

    2011版指南新亮點(diǎn)

    ★ 指南使用Menopausal Hormone Therapy （MHT）替代原先的Hormone Therapy（HT），更具準確性和針對性。指南強調，在綜合考慮治療目的及風(fēng)險后，應用MHT時(shí)應采用最低有效劑量和最短療程（A級推薦；BEL1）；同時(shí)，應隨年齡的增長(cháng)而適當減量（C級推薦；BEL3）。

    ★ 建議采用雌激素經(jīng)皮途徑給藥以避免肝臟“首過(guò)效應”，這樣做理論上可減少血栓栓塞性疾病的風(fēng)險（B級推薦；BEL3）；治療泌尿生殖道萎縮癥狀可考慮經(jīng)陰道給藥，以減少對全身多系統的影響（B級推薦；BEL3）。

    ★ 對現有MHT的藥物種類(lèi)、劑量、劑型、聯(lián)合方案和給藥途經(jīng)進(jìn)行補充與調整。

    藥物種類(lèi)及劑量劑型：①雌激素：皮下注射雌激素用量從14~100 mg/d增加至25~100 mg/d，增加了局部用藥劑型包括乳液、凝膠、噴霧等，陰道給藥劑型新增結合雌激素霜劑及雌二醇。②孕激素：傳統口服藥物新增地屈孕酮（3 mg/d）。

    聯(lián)合方案：口服聯(lián)合方案有雌激素-地屈孕酮、結合雌激素（CEE）-安宮黃體酮（MPA）、炔雌醇-炔諾酮醋酸酯、雌二醇-諾孕酯等，經(jīng)皮聯(lián)合給藥有雌二醇-左炔諾酮、雌二醇-炔諾酮醋酸等。

    給藥途徑：除既往認為的皮下給藥能應用于具有高血壓、高血脂、膽結石風(fēng)險的婦女外，本指南指出目前研究提示經(jīng)皮應用雌激素對有靜脈栓塞史的婦女可能安全（BEL3），但尚需進(jìn)一步證實(shí)。

    ★ 新增生物同質(zhì)性激素治療（Bioidentical Hormone Therapy），即應用與人類(lèi)內源性激素結構相同的化合物——來(lái)源于植物的天然激素，其已獲FDA批準，但這類(lèi)激素往往成分不明，療效不定，無(wú)足夠臨床證據表明其較傳統激素更安全、更有效、無(wú)副作用（C級推薦；BEL2），目前指南不推薦使用（D級推薦；BEL1）。未來(lái)仍需更多的研究以評估生物制劑的純度、劑量、療效及不良反應。

    ★ MHT與靜脈血栓風(fēng)險

    在應用MHT的1?2年內靜脈血栓栓塞性疾病的相對風(fēng)險是增加的，但絕對風(fēng)險較小。新的研究證據表明經(jīng)皮應用雌激素對有靜脈栓塞的婦女可能安全（B級推薦，BEL3），這一結論仍需要進(jìn)一步的研究證明，目前在此類(lèi)婦女中應用MTH時(shí)，需詳細告知其存在的風(fēng)險。對于具有高危血栓栓塞性疾病的婦女，新版指南與FDA的觀(guān)點(diǎn)一致，即不推薦使用MHT（D級推薦；BEL1）。因吸煙可增加血栓栓塞的風(fēng)險，故應戒煙（A級推薦；BEL1）。

    ★ MHT與乳腺癌風(fēng)險

    自WHI（Women's Health Initiative）研究提出MHT使浸潤性乳腺癌的風(fēng)險增加26%，該結論就被許多醫學(xué)組織及媒體所引用，但WHI研究者申明該結果僅達到了微弱的統計學(xué)差異，而且在后續研究中，MHT組由乳腺癌直接導致的死亡率未達到統計學(xué)意義。相比之下，法國一項具有歷史意義的前瞻性研究對絕經(jīng)期乳腺癌的發(fā)病率與患病率危險進(jìn)行了探討，研究納入4949例患者，其中MHT組2693例（單獨使用雌激素、CEE + MPA，或選擇性孕激素化合物），未暴露組2256例。MHT組平均使用8.3年，其中超過(guò)31%的人使用超過(guò)10年，結果MHT組乳腺癌的發(fā)病率為0.64%，而非暴露組為0.70%，RR為0.914（95%CI：0.449~1.858）。因此，在眾多研究中MHT與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險的結果并不一致，即使發(fā)病風(fēng)險增加，也是輕微增加，且可能是在易感性高的年長(cháng)婦女長(cháng)期治療中發(fā)生。

    研究提示CEE + MPA聯(lián)合治療比單用雌激素治療發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險可能增加（A級推薦；BEL1），因此對于長(cháng)期使用孕激素治療的患者，建議孕激素治療時(shí)間為14天/3個(gè)月以減少發(fā)生乳腺疾病的風(fēng)險（B級推薦；BEL2）。過(guò)去建議應用持續低劑量孕激素聯(lián)合雌激素治療使婦女閉經(jīng)，考慮到長(cháng)期使用孕激素增加乳腺癌風(fēng)險，目前已不被推薦（D級推薦；BEL2）。

    ★ MHT與其他腫瘤風(fēng)險

    WHI研究提示，孕激素聯(lián)合雌激素能降低結腸癌發(fā)生風(fēng)險（B級推薦；BEL2）；雌激素應用大于10年，卵巢上皮性腫瘤風(fēng)險增加（B級推薦；BEL2）。有完整子宮的婦女，不宜單用雌激素（D級推薦；BEL1），目前推薦聯(lián)合孕激素治療的時(shí)間為10~14天/月（A級推薦；BEL1）。

    ★ MHT與卒中風(fēng)險

    隨年齡的增加，孕激素聯(lián)合雌激素或單用雌激素治療的腦血管事件風(fēng)險增加（A級推薦；BEL1）。然而，在護士健康研究中發(fā)現，CEE劑量大于0.625 mg人群的卒中風(fēng)險增加（RR=1.35），而CEE劑量為0.3 mg者卒中風(fēng)險下降（RR=0.54）。采用MRI評估缺血性腦病的WHIMS（Women's Health Initiative Memory Study）表明，MHT組與安慰劑組腦缺血未見(jiàn)明顯差異，由此提出沒(méi)有證據支持WHI提出的“MHT增加卒中風(fēng)險”的觀(guān)點(diǎn)。

    ★ MHT與癡呆

    既往研究提示應用MHT超過(guò)10年可以減少阿爾茲海默病的發(fā)病率。然而在WHIMS-MRI研究中，MRI用以評估患者腦實(shí)質(zhì)容積從而反應老年癡呆癥與認知功能障礙，結果發(fā)現，MHT組（婦女平均年齡78.5歲，平均絕經(jīng)后28.7年）在合并大血管病變時(shí)，2個(gè)腦區的體積顯著(zhù)減少，提示存在認知功能和血管損害的增加。這一研究結果與早期的研究結果相矛盾，那些研究在應用MHT不足10年的絕經(jīng)后婦女中發(fā)現其大腦體積增加。因此，本指南仍不推薦用MHT治療癡呆（D級推薦；BEL1）。

    ★ MHT與心血管事件風(fēng)險

    心血管事件為絕經(jīng)后婦女死亡的主要原因，因此預防絕經(jīng)期婦女的心血管事件意義重大。本指南再次強調了MHT與心血管風(fēng)險之間的關(guān)系。指南中的建議立足于精心設計并具有說(shuō)服力的臨床研究，但因其受絕經(jīng)年齡和不同方案的影響，故目前MHT與心血管疾病風(fēng)險之間的關(guān)系仍不明確。流行病學(xué)和觀(guān)察性研究表明絕經(jīng)過(guò)渡期婦女早期應用MHT（不聯(lián)合孕激素）可能具有心肌保護效應，而隨機對照研究表明MHT對絕經(jīng)10年以上婦女的心臟功能是無(wú)益的。涉及23項研究的薈萃分析發(fā)現，較年輕婦女（<60歲或絕經(jīng)<10年）進(jìn)行MHT能顯著(zhù)減少其心血管事件，而老年婦女則不能（年輕婦女OR=0.68，老年婦女OR=1.03）。WHI干預結束3年后比較15 730例單純使用雌激素、CEE+MPA、安慰劑的婦女健康狀況，結果顯示心血管事件發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)差別。因此，MHT不適用于心血管事件的一級或二級預防（D級推薦；BEL1）。

    ★ 另外，新版指南刪除了維生素E和雄激素治療，其中雄激素治療在2006版指南中為C級證據。

    總結

    目前尚有許多問(wèn)題有待解決，包括生物同質(zhì)性激素治療的安全性與適用性，不同方案MHT治療的區別，以及MHT與相關(guān)疾病風(fēng)險的評估等。總之，在臨床應用MHT中，應當掌握其適應癥和應用時(shí)機，在權衡利弊后做到低劑量、個(gè)體化。