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薛耀明，男，南方醫科大學(xué)教授，南方醫院內分泌科室行政主任，醫學(xué)博士、博士研究生導師。

    一、前言

    Graves眼病（Graves' ophthalmopathy  GO） 也稱(chēng)浸潤性突眼，是一種與自身免疫反應相關(guān)的疾病。據統計，Graves病患者中，約50%可出現有臨床表現的GO。多數GO呈輕度和自限性，只有約20-30%因影響患者美觀(guān)、視力及日常生活，需臨床處理。3-5%的GO患者可發(fā)生甲狀腺相關(guān)視神經(jīng)病變或角膜破裂（即威脅視力的GO），需臨床醫師緊急處理。誘發(fā)GO的危險因素包括：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的放射碘治療；吸煙；治療前T3高水平（≥325 ng/dL或≥5 nmol/L） ；治療前TRAb高水平（>50% TBII抑制或TSI>8.8 IU/L；放射碘治療后甲狀腺功能減退癥。

    目前國際上針對Graves眼病的診療指南僅有歐洲GO專(zhuān)家組（European Group on GO，EUGOGO）在2008年形成的專(zhuān)家共識。ATA/AACE有關(guān)Graves眼病的診療指南側重于GO患者控制甲亢方式的選擇而缺少針對GO的具體治療建議。中國甲狀腺疾病診治指南針對GO的治療多借鑒于國外，尚缺乏國內循證醫學(xué)證據支持。

    二、GO的診斷

    目前GO的診斷標準基本確立，EUGOGO已明確指出GO疑診及確診時(shí)所需符合的癥狀與體征，并提出了實(shí)用的GO臨床評估指標。完整的GO臨床評估包括臨床活動(dòng)性評分和嚴重度評估兩部分，由內分泌科醫師和眼科醫師協(xié)作完成。臨床活動(dòng)性評分采用CAS評分系統，CAS≥3分提示臨床活動(dòng)。（即以下7項表現各為1分，積分越多，活動(dòng)度越高。①自發(fā)性球后疼痛；②眼球運動(dòng)時(shí)疼痛；③眼瞼紅斑；④結膜充血；⑤結膜水腫；⑥肉阜腫脹；⑦眼瞼水腫。）

    嚴重度評估目前推薦EUGOGO分級，將GO分為輕度、中重度及威脅視力的GO三級。由于EUGOGO分級專(zhuān)業(yè)性強及對專(zhuān)業(yè)儀器、觀(guān)察者要求較高，在我國普及面窄，臨床上多用NOSPECS分級。更遺憾的是GO的診斷與臨床評估指標尚未涵蓋實(shí)驗室及影像學(xué)指標。2007年始，南方醫科大學(xué)南方醫院內分泌代謝科對MRI 眶內結構定量分析在Graves眼病的應用進(jìn)行 了系列研究，發(fā)現眶內MRI能清楚顯示眼外肌、球后脂肪和視神經(jīng)軸的精細解剖結構，檢出隱蔽病變部位，并可進(jìn)行定量研究，可作為GO診斷、臨床活動(dòng)評定、制定治療方案及療效預測的重要依據。

    三、GO的治療

    GO的治療因嚴重度和活動(dòng)度不同而方法有異。輕度GO，病程一般呈自限性，病情穩定，治療以一般治療為主。中重度GO，雖暫無(wú)視力威脅，但其眼部病變已經(jīng)對其日常生活造成明顯影響，病情處于活動(dòng)期時(shí)，應在一般治療的基礎上給予糖皮質(zhì)激素和/或球后放療。而處于非活動(dòng)期時(shí)，在病情至少穩定6個(gè)月以上，考慮行康復手術(shù)。威脅視力的GO，病情危重，要求急診處理，包括靜脈滴注糖皮質(zhì)激素和/或手術(shù)治療（眼眶減壓術(shù)），不建議進(jìn)行球后放療。

    中重度活動(dòng)性GO的治療方法尚未統一，以下著(zhù)重闡述。

    一般治療：包括局部治療和控制甲亢。局部治療包括：
    1、注意眼部衛生及休息；
    2、佩戴茶色眼鏡，可緩解畏光癥狀及避免光、風(fēng)塵刺激；
    3、人工淚液，可緩解角膜異物感，亦有認為GO患者淚液中存在大量炎癥因子，人工淚液不僅起潤滑作用，更可稀釋炎癥因子；
    4、夜間眼膏及干潔紗布遮蓋，保護角膜；
    5、抬高床頭或高枕睡眠，有助于緩解眶周水腫及次晨流淚、復視，必要時(shí)可予局部冷敷，利尿劑是否對浮腫有效尚無(wú)定論；
    6、輕度復視可予棱鏡矯正；
    7、強制性戒煙并避免二手煙區域。
    8、眼瞼明顯攣縮者可試用肉毒桿菌素注射。

    有效控制甲亢是基礎性治療，其方法包括放射性碘治療、甲狀腺切除手術(shù)治療、ATD治療。不同程度的GO應選擇合適的控制甲亢的方法，對此ATA/AACE提出詳細建議。甲狀腺功能亢進(jìn)或減退均可促進(jìn)GO進(jìn)展，因此甲狀腺功能應當維持在正常范圍之內，這要求內分泌醫師謹慎選擇控制甲亢的治療方法，更依賴(lài)于GO患者定期、密切隨訪(fǎng)。

    糖皮質(zhì)激素治療：該療法對于軟組織癥狀療效佳，可口服、局部（球后或結膜下）、靜脈給藥。研究表明全身給藥療效優(yōu)于局部給藥，靜脈途徑較口服給藥具有更好療效、耐受性和更少副反應。靜脈給藥方案較多，目前較推薦12周大劑量沖擊療法：甲強龍前六周0.5g/w，后六周0.25g/w，加入250ml生理鹽水，在60-90min靜滴。該療法被證實(shí)有效，且滿(mǎn)足激素治療足量、短療程的原則。同時(shí)還符合單次劑量不超過(guò)0.5g，累積劑量小于6g，非每日連續給藥的安全參數條件。應注意的是，激素沖擊治療結束后患者應臥床不少于1h，以避免大劑量GC誘發(fā)血壓、血鉀變化造成患者出現頭暈、乏力、肌肉麻痹等不適。同時(shí)應注意激素沖擊前后對血常規、甲功、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、血糖、血壓、眼壓、心電圖、病毒性肝炎標志物等指標的監測。完成12周療程后需進(jìn)行完整GO臨床評估以評估療效。亦有治療經(jīng)驗建議如患者經(jīng)前六周治療未見(jiàn)療效，無(wú)須繼續后六周治療。

    球后放射治療：相關(guān)報道顯示，對GO患者的球后組織及眼外肌進(jìn)行照射，其有效率達60%。我科對此研究20余年，采用高能直線(xiàn)加速器治療GO，有效率達76.23%，尤其對緩解突眼、復視、眼球運動(dòng)障礙療效顯著(zhù)。推薦方案20 Gy/眼，在2周內分10-12次照射。近年來(lái)為減少不良反應推薦在放療前用計算機輔助的CT定位，更有研究提示低累積照射量（10Gy）的治療效果與高累積照射量（20Gy）類(lèi)似，且更易耐受。

    目前對于GO行球后放療和糖皮質(zhì)激素治療的安全性（尤其是遠期安全性）、方案優(yōu)化、監測指標和監測頻率等問(wèn)題仍有待解決。國內缺乏有關(guān)活動(dòng)性GO治療療效和安全性的臨床隨機對照研究。對此，南方醫院內分泌代謝科現正進(jìn)行一項前瞻性、隨機、單盲臨床研究，比較球后放療聯(lián)合靜脈糖皮質(zhì)激素與單純球后放療對中重度Graves眼病的有效性和安全性。

    四、展望

    目前對GO的治療已經(jīng)取得一些進(jìn)展，但仍十分棘手，尚不能獲得完全的功能和外觀(guān)的改善。嚴重GO的治療更是一個(gè)臨床難題，未來(lái)通過(guò)開(kāi)展新的治療及評估方法，希望攻克Graves眼病這一課題。綜合性醫院組建GO的多學(xué)科專(zhuān)科團隊并積極開(kāi)展我國GO研究，對豐富我國關(guān)于GO診斷與治療的循證醫學(xué)證據，進(jìn)一步提高我國GO的診療水平將有大的促進(jìn)作用。