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    高血壓對人體各臟器危害及對社會(huì )造成的具大負擔已經(jīng)受到社會(huì )重視。血壓每升高20/10 mm Hg，心血管死亡率上升一倍。然而，盡管降壓藥物已規范化應用，部分患者血壓控制仍不十分滿(mǎn)意。而腎交感神經(jīng)系統與高血壓關(guān)系密切，對誘發(fā)和保持系統性高血壓起著(zhù)決定性作用，因此，腎去交感化正成為降壓治療新的理想靶點(diǎn)。

    介入治療成果喜人

    最早將腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融在患者身上進(jìn)行嘗試的臨床實(shí)驗是Symplicity HTN-1，由澳大利亞Krum教授等人完成。Symplicity-1是一個(gè)多中心隊列研究，共入選50名頑固性高血壓患者，其中5名由于腎動(dòng)脈系統解剖變異而未進(jìn)行治療。其余45例患者接受治療性腎交感神經(jīng)消融。這些患者的平均診室血壓為177/101 mm Hg，平均服用降壓藥4.7種，平均腎小球濾過(guò)率為81 ml/（min·1.73m2）。以特制的8-F消融導管經(jīng)股動(dòng)脈置入腎動(dòng)脈，沿腎動(dòng)脈長(cháng)、短軸6個(gè)部位以小于或等于8W能量，分別消融腎交感神經(jīng)2min。評估術(shù)前和術(shù)后1，3，6，9和12個(gè)月的血壓變化，同時(shí)監測去甲腎上腺素流溢率和腎小球濾過(guò)率（glomerular filtration rate， GFR）改變。

    結果發(fā)現，術(shù)后1、3、6、9和12個(gè)月治療組血壓平均分別下降-14/-10，-21/-10，-22/-11， -24/-11和-27/-17 mm Hg，去甲腎上腺素流溢率降低47%，腎小球濾過(guò)率無(wú)明顯改變，甚至有6例患者的GFR還較術(shù)前有所增加。通過(guò)術(shù)后腎血管造影和磁共振觀(guān)察，除一例患者出現股動(dòng)脈處動(dòng)脈夾層外，未見(jiàn)腎動(dòng)脈瘤或腎動(dòng)脈狹窄等并發(fā)癥。隨后，為證實(shí)該治療手段具有持久性，該團隊繼續對153人進(jìn)行了相似的治療，其中，18例患者完成術(shù)后24個(gè)月隨訪(fǎng)，證實(shí)血壓下降并未反彈（33/14 mm Hg）。

    新近報告的Symplicity HTN-2試驗中，106名頑固性高血壓患者隨機分為腎去神經(jīng)消融伴降壓藥物結合治療組（RDN組，n=52）及單純降壓藥物治療組（對照組，n=54）。其入選與排除標準與HTN-1試驗相似。6個(gè)月隨訪(fǎng)結果證實(shí)，RDN組血壓下降32/12±23/11 mm Hg，對照組血壓改變?yōu)?/1±21/10 mm Hg，RDN組患者中84%的患者收縮壓下降至少10 mm Hg，而對照組中僅有35%的患者觀(guān)察到該變化。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監測中，對照組患者血壓未見(jiàn)明顯改變，而RDN組患者血壓顯著(zhù)下降（11/7±15/11 mm Hg）。該試驗中，1名患者出現股動(dòng)脈入路處假性動(dòng)脈瘤（超聲引導下壓迫治愈），7名患者發(fā)生一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩，腎功能及尿白蛋白/肌酐比值無(wú)變化。

    兩項多中心臨床試驗展現出了令人欣喜的結果，預示著(zhù)腎交感神經(jīng)導管射頻消融術(shù)為治療頑固性高血壓開(kāi)辟了新的道路，有廣泛應用前景。但其廣泛應用前，尚存在諸多問(wèn)題亟待解決。

    腎交感神經(jīng)消融術(shù)需慎重

    值得注意的是，目前Symplicity試驗中患者均為頑固性高血壓患者，平均由縮壓均160 mm Hg。而對該技術(shù)治療輕、中度高血壓患者并未有研究。同時(shí)，兩項試驗尚存在諸多其他問(wèn)題。

    在HTN-1試驗中，并未設置對照組，因此，治療后患者血壓下降不排除安慰劑效應。其次，腎動(dòng)脈解剖異常的患者被排除（具有副腎動(dòng)脈），無(wú)法斷定腎去神經(jīng)消融術(shù)在具有副腎動(dòng)脈患者中能有同樣理想的結果。最后，入選患者中尚存在13%的患者對治療無(wú)明顯反應，血壓下降不明顯；同時(shí)，由于術(shù)前或術(shù)后均未對所有患者進(jìn)行腎臟或總體交感活性測量，該結果原因不詳。

    HTN-2試驗中設置了對照組，但并非雙盲，且對照組未進(jìn)行假手術(shù)，因此，仍無(wú)法排除安慰劑效應。另外，HTN-2試驗中6個(gè)月后對接受手術(shù)的49名患者中43名進(jìn)行腎動(dòng)脈影像學(xué)檢查，未見(jiàn)明顯腎動(dòng)脈狹窄，但對于操作相關(guān)腎動(dòng)脈狹窄未有長(cháng)期隨訪(fǎng)結果報導。

    輕度腎功能不全以上患者被排除于試驗之外，但這一部分患者交感系統活性亢進(jìn)更明顯。因此，盡管該患者群介入手術(shù)后結果可能更佳，目前尚未有明確報道。另外，兩項試驗中，最終僅10名患者于兩年后評估了有效腎小球濾過(guò)率，該技術(shù)對腎功能長(cháng)期的影響也需要進(jìn)一步確定。

    臨床證據逐漸增多

    僅管腎交感神經(jīng)消融治療頑固性高血壓這一技術(shù)臨床應用時(shí)間尚短，卻受到了學(xué)界廣泛關(guān)注。眾多國家已相繼發(fā)表有關(guān)腎臟去神經(jīng)消融治療高血壓的專(zhuān)家共識。如法國，荷蘭，及德國等專(zhuān)家共識。歐洲高血壓學(xué)會(huì )（European Society of Hypertension， ESH）亦于近日發(fā)表腎交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓立場(chǎng)申明（ESH Position Paper）。同時(shí)，眾多臨床研究相繼發(fā)表。

    目前臨床證據最多的是Simplicity消融導管系統（Ardian），但也有針對標準電生理導管（Medtronic Inc.， Minneapolis）進(jìn)行的小樣本臨床研究，結果亦喜人。與此同時(shí)，Sievert教授等人對頑固性中度高血壓患者（收縮壓140-160 mm Hg，至少口服三種降壓藥物）進(jìn)行了小樣本人群試驗，證實(shí)該介入手段對高血壓病2級的患者仍然有效且安全。

    最令人矚目的Symplicity系列實(shí)驗也正在進(jìn)行HTN-3試驗。該試驗是前瞻性、隨機單盲試驗，擬納入530患者，進(jìn)行為期6、12、18、24及36個(gè)月的隨訪(fǎng)工作。這一大樣本多中心的臨床試驗將為腎交感神經(jīng)消融在真實(shí)世界中應用提供更佳的安全性及有效性評估。

    前景

    腎交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓是一種值得期待的治療方法，我國專(zhuān)家也正嘗試將該技術(shù)應用于中國患者。目前，上海中山醫院、第三軍醫大學(xué)大坪醫院、廣西醫科大學(xué)第一附屬醫院、天津市第一中心醫院及阜外醫院等多家醫院有少量病例報導，已發(fā)表的最長(cháng)觀(guān)察時(shí)間為術(shù)后2年，效果良好，無(wú)明顯不良反應。但任何事物均有兩面性。該技術(shù)臨床應用時(shí)間尚短，諸多問(wèn)題有待解決，葛均波院士表示：“由于腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)尚處于探索階段，技術(shù)本身不是很成熟，僅作為難治性高血壓的一個(gè)濃度或者替代治療，不建議所有高血壓患者都接受這種治療。” 該技術(shù)臨床應用勿必謹慎，還需要更大的患者群體以及更長(cháng)時(shí)間的數據來(lái)確定其有效性及安全性。

    高血壓治療的戰場(chǎng)正硝煙彌漫，腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)僅僅是其中一場(chǎng)戰爭的新開(kāi)端。

    （哈爾濱醫科大學(xué)附屬第一醫院   心內科 李為民  劉怡希）