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    腭裂是口腔頜面外科常見(jiàn)的先天畸形，二瓣術(shù)是腭裂整復術(shù)中基本的術(shù)式之一，也是腭裂手術(shù)基礎方法和基本操作，適用于完全性腭裂及硬腭部分裂。對于術(shù)后并發(fā)癥，如出血、穿孔和局部感染等許多文獻都有報道。但對于二瓣術(shù)中容易出現的操作問(wèn)題及預防措施少有報道，作者查閱南京醫科大學(xué)附屬醫院口腔科2002年2月至2008年12月應用二瓣術(shù)進(jìn)行腭裂整復患者1090例的資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

    1.臨床資料

    1.1 一般資料：

    南京醫科大學(xué)附屬醫院口腔科2002年2月至2008年12月應用二瓣術(shù)進(jìn)行腭裂整復患者1090例，男664例，女426例：年齡2歲10個(gè)月至23歲；單側腭裂900例，雙側腭裂190例。所有患者體檢正常，各種常規檢查正常，胸透、心電圖檢查正常，凝血機制檢查正常，符合手術(shù)條件。

    1.2 方法：

    經(jīng)口插管全麻，安放Digmen開(kāi)口器暴露手術(shù)野，用1∶100000腎上腺素利多卡因溶液浸潤腭部，剖開(kāi)雙側裂隙緣，在距腭側齦緣2-3mm除行松弛切口，翻開(kāi)口腔黏骨膜瓣，游離腭前血管神經(jīng)束，分離鼻腔黏骨膜瓣，剪斷腭腱膜，分別對位縫合鼻腔黏骨膜、腭肌、口腔黏骨膜，腭部用碘仿紗布壓迫固定。

    1.3 結果：

    二瓣術(shù)修復腭裂1090例，裂隙愈合1024列。術(shù)后并發(fā)癥138例，其中腭瘺92例，術(shù)后出血18例，復裂4例，牙胚損傷22例。術(shù)后出血和感染采用局部壓迫和更換抗生素后愈合，腭瘺和復裂再次手術(shù)后愈合，牙胚損傷則無(wú)法彌補。術(shù)中出現腭肌束撕裂534例，肌肉、粘膜縫合對位不良240例，黏骨膜瓣撕裂或穿通166例黏膜與骨膜分離62例，恒牙胚損傷22例，腭前血管神經(jīng)束撕裂2例。

    2.病例討論：

    腭部分硬、軟兩部分，硬腭分3層：口腔黏膜、骨部、鼻腔粘膜，軟腭也分3層：口腔黏膜、腭肌、鼻腔粘膜。腭肌有5條，為腭帆張肌、腭帆提肌、舌腭肌、咽腭肌和懸雍垂肌，肌束的形態(tài)和走向各異，層次亦不同。由于腭肌和黏膜的附著(zhù)較緊，所以分離時(shí)容易損傷腭肌；對于腭裂患者，腭肌由于附著(zhù)的一場(chǎng)兒更加復雜，位置和走向均發(fā)生了變化，增加了術(shù)中損傷肌肉的幾率。

    嬰兒肉眼下腭肌損傷的幾率就更高。Sommerled率先使用顯微鏡進(jìn)行腭裂整復，減少損傷和出血。

    手術(shù)技巧的應用，不但可以加快手術(shù)的速度，還可以減少組織損傷，如：在硬腭部注射麻藥時(shí)，注射在骨膜下，造成黏骨膜和骨分離，將藥物注射在軟腭黏膜與肌肉之間，可在分離時(shí)減少對肌肉的損傷；與懸雍垂部注射適量麻藥后，可防止剖時(shí)的撕裂。本組所發(fā)生的黏膜與骨膜分離62例，主要原因是該處為口腔黏膜與鼻腔黏膜交界處，且鼻腔黏膜較薄，分離時(shí)須把鼻腔黏膜和骨膜作為一個(gè)整體剝離，否則鼻腔黏膜會(huì )出現撕裂或穿孔；粘膜縫合對位不良240例，原因有2點(diǎn)：（1）患側鄂部發(fā)育差，表現為患側組織較小；（2）軟腭黏膜較松弛；等距離縫合時(shí)就出現傷口前緣不起或呈弧形。黏骨膜瓣撕裂或穿通166例，常發(fā)生與腭大孔區軟硬腭交界處，前方有骨膜加強， 后方有豐富的粘膜下組織， 此處為口腔黏膜的薄弱區，分離時(shí)極易將黏膜撕裂后穿通。

    因此，在切開(kāi)裂隙緣和松弛刀口時(shí)，刀的尖端一定要觸及骨壁，將骨膜切開(kāi)，這樣剝離是就不易將黏膜與骨膜分開(kāi)。在分離肌肉時(shí)注意沿腭腱膜分離，然后再肌肉和黏膜下層分離，盡量減少對肌肉的損傷，同時(shí)將腭帆提肌等肌肉稍作游離，以便縫合時(shí)對位準確。縫合口腔黏骨膜時(shí)要注意仙對好軟硬額交界處，然后再縫合軟腭和硬腭。少數完全腭裂患者牙胚的二冊卻曬骨壁，牙胚直接和骨膜相連，因此在剝離口腔黏膜瓣時(shí)會(huì )將牙胚帶出，此處應保留劉骨膜以保護牙胚。游離腭前血管神經(jīng)束時(shí)用力要柔和，腭前血管神經(jīng)束撕裂2例，就是游離時(shí)力量過(guò)大所致。

    腭裂患者多數年齡較小，應選擇與之配套的手術(shù)器具；患兒肌體組織比較細嫩，如果使用的手術(shù)器械較大，術(shù)中極易損傷腭部稚嫩組織，手術(shù)操作一定要輕柔，切忌粗暴。