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    失眠是以難以入睡和維持睡眠困難為特征，并影響睡眠質(zhì)量的一種臨床上最常見(jiàn)的一種癥狀，常常與精神障礙和軀體疾病相伴隨。目前睡眠質(zhì)量問(wèn)題已成為許多國家廣泛關(guān)注的公共衛生問(wèn)題，按照美國精神科學(xué)會(huì )的《精神障礙診斷和統計手冊》（DSM-IV）和美國睡眠醫學(xué)研究會(huì )的《國際睡眠障礙分類(lèi)》（ICSD）標準，大多數專(zhuān)家認同原發(fā)性失眠應該涵蓋內因性失眠、主觀(guān)感覺(jué)性失眠和兒童期失眠。可是，上述分類(lèi)標準均為排除性診斷標準，要診斷為原發(fā)性失眠癥需要排除其他睡眠障礙和疾病后才能作出診斷。中醫學(xué)將失眠稱(chēng)之為“不寐”、“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”等，本病有虛有實(shí)，大多病程較長(cháng)，難以速愈，易反復發(fā)作，嚴重影響患者的工作和生活質(zhì)量。筆者就近幾年中醫治療失眠新進(jìn)展綜述如下。

    1 失眠的病因、病機

    1.1 中醫體質(zhì)學(xué)說(shuō)與失眠的關(guān)系

    《內經(jīng)》中記載了多種體質(zhì)分類(lèi)如：《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》篇載：“先立五形金水木火土別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣”，即運用**學(xué)說(shuō)，結合人體外部形態(tài)、稟性以及對自然界變化的適應能力等方面特征，將人分為二十五種體質(zhì)類(lèi)型。《靈樞·通天論》篇按陰陽(yáng)的多少分為太陰、少陰、太陽(yáng)、少陽(yáng)、陰陽(yáng)平和之人等5種不同的體質(zhì)類(lèi)型。近年來(lái)，分類(lèi)方法亦是種類(lèi)繁多，包括四分法、六分法、七分法、九分法等，王琦的九分法將體質(zhì)分為平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。

    就像體質(zhì)因素決定著(zhù)人體對病邪的易感性各異一樣，不同體質(zhì)的人對失眠的易感性也有所不同。同是患失眠的病人，因體質(zhì)不同而證型各異。具有陰陽(yáng)平和質(zhì)特征的人，不易為邪氣所傷而發(fā)病，即“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，所以患失眠的可能性很小，即使患病也容易治愈。陰虛質(zhì)的人素體陰液虧虛，若勞心思慮過(guò)度或久病損及真陰則易導致陰虧于下，陰不納陽(yáng)，陰陽(yáng)失交之失眠癥。精神刺激是導致失眠的重要因素之一，吳謙《醫宗金鑒·雜病心法要訣》說(shuō)：“凡此九氣（怒、喜、悲、恐、寒、炅、驚、勞、思）叢生之病，壯者得之氣行而愈；弱者得之氣著(zhù)為病也。”說(shuō)明對某些情感刺激，機體發(fā)病與否，不僅與刺激種類(lèi)及其量、質(zhì)有關(guān)，更重要的是與機體體質(zhì)有關(guān)。

    1.2 引起失眠的心理因素

    醫學(xué)對失眠的認識，往往著(zhù)眼于睡眠行為的改變，強調“安神”治瘵，卻忽視了失眠癥患者心理行為的異常。失眠癥患者多存在著(zhù)睡眠質(zhì)量主觀(guān)評估障礙。多數是怕失眠的心理，以往對失眠癥主要采用藥物治療，但催眠藥物的耐受性、依賴(lài)性和宿醉作用影響療效和依從性。在失眠患者中，往往存在一個(gè)典型的惡性循環(huán)：患者過(guò)度地擔心能否入睡和夸大失眠的后果，引起生理和心理的覺(jué)醒，使失眠問(wèn)題更加嚴重[5]。

    還有不少自稱(chēng)失眠的人，往往不能正確看待夢(mèng)，總認為夢(mèng)對人體有害，夢(mèng)是睡眠不佳的表現，甚至有人誤認為多夢(mèng)就是失眠。這些錯誤觀(guān)念往往使人焦慮，擔心入睡后會(huì )做夢(mèng)的“警戒”心理，往往影響睡眠質(zhì)量。有些人對自己的行為過(guò)失感到內疚自責，在腦子里總是重演過(guò)失事件，并懊悔自己當初沒(méi)有妥善處理。白天由于事情多， 自責懊悔情緒稍輕，到夜晚則“徘徊”在自責、懊悔的幻想與興奮中，故輾轉難眠。有些人在期待某人或做某事，或擔心睡過(guò)頭會(huì )誤事的情況下，常出現早醒，久而久之成為早醒患者。

    1.3 失眠的辨證分型

    失眠的主要病機是機體臟腑陰陽(yáng)失調、氣血失和，以致心神不寧。主要由七情所傷，思慮太過(guò)或突受驚嚇引起，亦有稟賦不足，年邁體弱，氣血、陰陰失衡，臟腑功能不調所致。如《靈樞大惑論》曰：“衛氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)嬌盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”

    1.3.1 氣郁化火，心神不寧型

    李瑜等認為現代社會(huì )由于生活節奏加快、競爭加劇，人們精神壓力較以前明顯增加，使情志失調，七情過(guò)極成為現代失眠的主要原因。情志失調，易致肝氣郁結，日久肝郁化火，火擾心神而不得眠。故筆者認為肝為失眠起病之源，心為傳病之所。而心神不安，神機逆亂是失眠的主要病機。滕晶等[10]指出情志內傷是失眠的主要病因，心神不安是失眠的重要病機，七情致病，必由肝起，首先傷氣，進(jìn)而產(chǎn)生一系列的病理變化，導致心神不寧，神不守舍，其病源在肝，心為傳變之所。失眠的發(fā)生主要因心肝二臟功能紊亂，氣血陰陽(yáng)平衡失調，所以治療當燮理臟腑氣血，平調陰陽(yáng)，從而使恒動(dòng)的內環(huán)境達到協(xié)調平衡，恢復正常的睡眠規律。

    1.3.2 胃氣不和，痰熱內擾型

    劉彥廷等經(jīng)過(guò)長(cháng)期的臨床觀(guān)察和總結，認為失眠在臨床上主要為痰熱內阻所致，多侵犯少陽(yáng)和陽(yáng)明兩經(jīng)，為多火多痰之疾。劉國松認為失眠日久，緊張焦慮，思慮傷脾，脾虛則氣血生化不足，內經(jīng)曰“血舍魂”，血虛則魂不守舍，故不寐； 另脾虛健運失職，水濕不化，停聚為痰，痰擾神明亦引起不寐。古云“ 百病多因痰作祟”，“怪病多痰”。

    1.3.3 陰虛火旺，陰不斂陽(yáng)型

    鐘海平等認為陰陽(yáng)不交致不寐。《靈樞·口問(wèn)》篇有“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑。陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣。”所以說(shuō)人與陰陽(yáng)天地相應，晝醒而夜寐，如果在某些病因的作用下，陰陽(yáng)不能順利轉變，陽(yáng)不入陰或人體不能適應自然節律的變化，就會(huì )導致失眠的發(fā)生。睡眠不是覺(jué)醒的簡(jiǎn)單終結，而是中樞神經(jīng)系統內主動(dòng)的節律性的神經(jīng)過(guò)程引起的，大腦存在著(zhù)隨晝夜節律變化的生物鐘，調節著(zhù)人體的睡眠與覺(jué)醒，它受下丘腦視交叉上核所控制，生物節律的改變即可引發(fā)睡眠疾病。

    1.3.4 陽(yáng)虛不運，心神失養型

    陽(yáng)氣在維持人體生命活動(dòng)中起著(zhù)主導作用。《素問(wèn)·生氣通天論》曰“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固。陽(yáng)強不能密，陰氣乃絕”，“陽(yáng)氣者，若天如日，失其所則折壽而不彰。”張景岳謂：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽(yáng)。”都強調了維護人身陽(yáng)氣的重要性。劉會(huì )軍等指出：五臟及膽、胃之陽(yáng)虛、氣虛均可致不寐。心為君主之官，精神之所舍，心藏神；腎為先天之本，為五臟六腑陰陽(yáng)的發(fā)源地，“五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”，故陽(yáng)虛失眠多從這兩臟論治。

    2 臨床治療進(jìn)展

    2.1 認知行為干預

    朵皓英認為，亞健康失眠患者大部分都有不同程度的心理障礙因素，普遍存在焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱、軀體化、癔癥、人際關(guān)系敏感、情緒不穩定等人格特征的變化，以及缺乏睡眠感、過(guò)高估價(jià)睡眠潛伏期和過(guò)低估價(jià)睡眠時(shí)間、企圖控制睡眠、過(guò)分夸大失眠的后果等認知行為的變化，針對這些心理因素明顯的患者，在臨床上常施予有效的心理干預療法及中醫情志療法，取得了較好的效果。李偉等觀(guān)察中藥和認知行為干預（CBT）對亞健康失眠的短期療效及中長(cháng)期轉歸的影響。選取亞健康失眠者62例，分為中藥組、CBT組和對照組（不予干預），干預時(shí)間4周。觀(guān)察主要指標為匹茲堡睡眠質(zhì)量表（PSQI）；次要指標為宗氏焦慮自評量表（SAS）、宗氏抑郁自評量表（SDS）。觀(guān)察時(shí)點(diǎn)為基線(xiàn)期、干預結束時(shí)、干預后3個(gè)月、干預后5個(gè)月。

    結果表明短期療效：干預結束時(shí)，中藥組及CBT組PSQI均明顯下降（P<0.05）。中長(cháng)期轉歸：隨訪(fǎng)期三組PSQI均明顯下降，組間無(wú)明顯差異（P>0.05）。隨訪(fǎng)期三組焦慮均改善（P<0.05），組間無(wú)明顯差異（P>0.05）；中藥組和CBT組抑郁均改善（P<0.05），對照組抑郁無(wú)明顯改善（P>0.05）。結果表明中藥和CBT短期干預亞健康失眠均有效，對其中長(cháng)期轉歸無(wú)明顯優(yōu)勢，亞健康預后較好，多數可以改善。

    柳青觀(guān)察參芪五味子膠囊配合中醫心理治療失眠的臨床療效。選擇76例失眠患者隨機分為兩組。治療組39例，脫落2例，對照組37例，脫落1例。兩組基礎治療均采用參芪五味子膠囊口服，兩組療程均為4周，4個(gè)月后隨訪(fǎng)失眠復發(fā)率。結果治療組4周總有效率為94.59%，對照組總有效率94.44%，差異無(wú)顯著(zhù)性。4個(gè)月后隨訪(fǎng)，治療組失眠復發(fā)率明顯低于對照組（P<0.01）。表明參芪五味子膠囊配合中醫心理治療對失眠具有較好的療效，遠期復發(fā)率減少。張幗雄等[18]觀(guān)察耳穴壓丸配合心理疏導治療考試前失眠癥的臨床療效。選取94 例患者隨機分為治療組52 例和對照組42 例，治療組采用耳穴壓丸配合心理疏導療法，有效率治療組為90%，對照組為83.3%。睡眠質(zhì)量?jì)?yōu)良率治療組為90%，對照組為71.1%。提出耳穴壓丸配合心理疏導治療考試前失眠癥有效、安全、簡(jiǎn)便、無(wú)毒副作用，值得在臨床上推廣和應用。

    2.2 辨證論治

    賀敏等自擬三七方由酸棗仁、雞血藤、小薊、三七組成，具有養血安神、涼血活血之功，此方針對現代人生活節奏快、精神緊張、易導致血虛瘀熱內擾引起失眠的特點(diǎn)而設。治療4周后，治療組對睡眠時(shí)間，睡眠效率積分的改善程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。

    周曉艷中藥治療不寐80例臨床療效觀(guān)察，其以中藥甘麥大棗湯、四逆散和《千金要方》之孔圣枕中丹為基本方治療，組成為：淮小麥60g，柴胡15g，白芍12g，枳實(shí)12g，遠志12g，菖蒲12g，龜板30g，龍骨30g，酸棗仁30g，夜交藤15g，茯神15g，甘草10g，大棗12枚，治療總有效率95%。

    姜竹成用天王補心合劑（生地黃、麥冬、天冬、玄參、太子參、當歸、丹參、茯苓、酸棗仁）治療心腎不交型失眠27例，對照組20例，治療組總有效率優(yōu)于對照組，說(shuō)明天王補心合劑是治療心腎不交型失眠的有效藥。

    淡平認為引起失眠的原因很多，但總是與心脾肝腎及陰血不足有關(guān)，其病理變化，總履陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。在治療上當以補虛瀉實(shí)、調整陰陽(yáng)為原則。使用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療，其方藥組成為桂枝6g，炙甘草12g，牡蠣30g，龍骨30g，酸棗仁15g，夜交藤15g，每日1劑。濃煎取汁200ml，分2次口服。治療總有效率90%。3 實(shí)驗研究

    覃軍實(shí)驗研究加味半夏厚樸湯對戊巴比妥鈉小鼠睡眠時(shí)間的影響；對小鼠戊巴比妥鈉閾下劑量催眠的影響；對小鼠自主活動(dòng)的影響，結果表明：加味半夏厚樸湯能明顯增加戊巴比妥鈉誘導小鼠睡眠時(shí)間，具有催眠作用。且對小鼠自主活動(dòng)有顯著(zhù)抑制作用，即有一定鎮靜作用。

    雄祿等認為養陰安神口服液（熟地、制首烏、太子參、麥冬、五味子、枸杞子、生牡蠣、雞血藤等）能減少正常小鼠以及陰虛失眠小鼠的自發(fā)活動(dòng)次數，具有確切的中樞抑制作用，能用于治療陰虛失眠證。

    馬伯艷等認為脾濕生痰，化熱擾神，亦可致失眠。選用二陳湯、溫膽湯等為基本方隨證加減。常用茯神、陳皮、半夏等健脾化濕。研究證實(shí)中藥復方溫膽湯可以明顯增強失眠大鼠大腦皮質(zhì)、下丘腦膽囊收縮素8陽(yáng)性表達，進(jìn)而增加大鼠睡眠。

    余運龍通過(guò)探討交泰丸鎮靜催眠的作用機理，為交泰丸進(jìn)一步開(kāi)發(fā)提供依據。方法是選擇SD大鼠50只，隨機分為aY-常組，模型組，交秦丸低、中、高劑量組，安定組，采用對氯苯丙氨酸（PCPA）失眠模型，以高效液相檢測大腦γ-氨基丁酸（GABA）含量變化，免疫組化法檢測γ-氨基丁酸受體（GABARa1）。結果與模型組相比，交泰丸組可顯著(zhù)增加下丘腦GABA含量及GABARal受體表達。從而結論交泰丸可增加模型大鼠大腦γ-氨基丁酸含量及受體表達，發(fā)揮鎮靜催眠作用，其作用靶點(diǎn)可能在GABARal受體。提出目前治療失眠藥物的研發(fā)重點(diǎn)集中在如何選擇性作用于GABAal受體的藥物，即GABAal受體激動(dòng)劑。從實(shí)驗結果來(lái)看，交泰丸可以增加失眠模型大鼠GABA含量，而且與安定一樣，GABAal受體表達增加，表明交泰丸可能是通過(guò)作用于GABAal受體而發(fā)揮作用。與安定不同之處，是交泰丸的較少副作用，它可能與GABAal受體具有選擇性有關(guān)。

    4 結語(yǔ)

    綜上所述，近年來(lái)臨床中醫治療失眠取得了一定進(jìn)展，目前報道中對中醫體質(zhì)學(xué)說(shuō)、心理因素的影響以及中醫的辨證分型都有較深的認識，治療方法多種多樣。但仍存在許多問(wèn)題，如辨證分型標準不統一，對中醫藥療效缺乏科學(xué)評價(jià)，實(shí)驗研究缺乏系統性，治療藥物作用時(shí)間，作用機理的研究有待進(jìn)一步深入。未來(lái)隨著(zhù)中西醫理論相互有機地切入，多元學(xué)科的相互融合，對失眠癥的研究一定會(huì )取得更大的進(jìn)展。