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    放線(xiàn)菌病是放線(xiàn)菌引起人獸共患的一種漸進(jìn)性、化膿性、肉芽腫性的亞急性至慢性感染性疾病，以局部擴散、化膿或肉芽腫性炎癥、多發(fā)膿腫和竇道瘺管為特征。女性生殖道源性盆腔放線(xiàn)菌病是盆腹腔放線(xiàn)菌病的一部分。這種類(lèi)型的放線(xiàn)菌病病程較隱匿，通常于盆腹腔形成膿腫，廣泛的粘連和壓迫，甚至形成竇道和瘺，類(lèi)似于晚期卵巢癌。觀(guān)察發(fā)現宮內節育器（IUD）使用者生殖道內放線(xiàn)菌的檢出率比非宮內節育器（IUD）使用者高，而生殖道內帶有放線(xiàn)菌者發(fā)生盆腔炎性病變的機率，比正常人高大約4倍。目前關(guān)于宮內節育器（IUD）與盆腔放線(xiàn)菌病的關(guān)系研究不多，為進(jìn)一步探討宮內節育器（IUD）與盆腔放線(xiàn)菌病的關(guān)系，本文對盆腔放線(xiàn)菌病的發(fā)生、致病機制、與宮內節育器（IUD）的關(guān)系簡(jiǎn)述如下。

    1 盆腔放線(xiàn)菌病相關(guān)概念

    1.1 放線(xiàn)菌 （actinomycetes）是一類(lèi)絲狀分支的單細胞原核微生物，屬細菌的一種特殊類(lèi)型，廣泛存在于土壤、植物、空氣及江河湖泊等自然環(huán)境中，在深海及高原環(huán)境中也可存在。某些種類(lèi)的放線(xiàn)菌可作為正常菌群存在于人體口腔、扁桃體窩、腸道、女性生殖道以及眼結膜囊。最初大多數科學(xué)工作者將放線(xiàn)菌歸類(lèi)于真菌，隨著(zhù)研究與認識的不斷深入，到 20世紀 60年代放線(xiàn)菌被正式確認為原核生物。放線(xiàn)菌歸屬于原核生物界、厚壁菌門(mén)、放線(xiàn)菌綱、放線(xiàn)菌目。利用 DNA分子雜交技術(shù)，可以在菌屬的水平上進(jìn)行分析。放線(xiàn)菌屬多為厭氧性或微需氧性、抗酸染色陰性，菌體呈長(cháng)絲狀，纖細分支，直徑0.2～10 μm，其貌似真菌，實(shí)為原核微生物。對人致病的有厭氧性衣氏放線(xiàn)菌和微需氧性諾卡放線(xiàn)菌等，大多為衣氏放線(xiàn)菌。

    1.2 放線(xiàn)菌病是一種慢性、化膿性和肉芽腫性疾病，起病隱匿，主要于局部形成膿腫，膿腫壁是厚的肉及纖維組織，膿腔內充滿(mǎn)大量壞死組織和膿液；膿由膿腫壁的薄弱處沖破膿壁，破到皮膚或管腔表則形成經(jīng)久不愈的瘺或竇道；如破到周?chē)M織或腔內則繼續形成新的膿腫，如此反反復復，病灶于局部擴散。膿液中含有一種命名為硫小結節（sulph granule）的顆粒性物質(zhì)，發(fā)現硫結節是診斷放線(xiàn)病相對特異性的指標。

    1.3 盆腔放線(xiàn)菌病是盆腹腔放線(xiàn)菌病的一部分。典型的盆腔放線(xiàn)菌病為形成輸卵管、卵巢膿腫，粘連病灶可侵及腸管、膀胱、后腹膜和腹壁。早期癥狀隱匿，就診時(shí)常酷似晚期的惡性腫瘤，表現為慢性腹痛（85%），納差、消瘦（44%），陰道異常分泌物（24%），便秘，固定且邊界不清的盆腔實(shí)性包塊（直徑 0.3～20 cm，平均 3.5 cm） 輸尿管或腸梗阻等，甚至有肝臟和（或）腎臟的轉移，部分病例可伴有發(fā)熱、貧血、血象升高和紅細胞沉降率（ESR）、CA125升高。術(shù)前診斷率不超過(guò) 10%。盆腔放線(xiàn)菌病以形成多發(fā)而相互分離的含有“硫磺顆粒”的化膿性病灶和反應性纖維化為特征，晚期常形成瘺管。“硫磺顆粒”對于診斷放線(xiàn)菌病具有標志性。但應注意，僅半數病例可找到此顆粒，且往往需要連續多層切片仔細尋找。厚而血管相對少的纖維壁和缺少可見(jiàn)的壞死成分，是放線(xiàn)菌病的特點(diǎn)。這種炎性病變向周?chē)M織擴散，特征是不侵犯黏膜。盆腔放線(xiàn)菌病的影像學(xué)特征缺乏特異性，難以與炎性腸病和盆腔惡性腫瘤相鑒別。CT對其診治意義比較明確，不僅可以判斷盆腹腔臟器的受累范圍，識別腫塊壁的特征還可以引導膿腫的穿刺、引流。磁共振成像的影像提示，放線(xiàn)菌病的廣泛浸潤病灶在T2加權相的信號，較典型的卵巢惡性腫瘤和感染略低，同時(shí)血管相對少或纖維化表現明顯。關(guān)于病原體的檢查，涂片應根據革蘭染色和蘇木精伊紅染色雙重陽(yáng)性，結合細菌形態(tài)判斷，否則假陽(yáng)性率高。細菌培養的敏感性?xún)H為24%～ 50%。目前，最敏感和特異的方法是衣氏放線(xiàn)菌單克隆抗體的免疫熒光檢測，用于宮頸刮片檢出放線(xiàn)菌的準確率為48.5%～ 69%（69 925例前瞻性研究）。

    2 盆腔放線(xiàn)菌病的發(fā)生機制

    目前，放線(xiàn)菌引起放線(xiàn)菌病的機制尚不清楚，公認的假說(shuō)有2個(gè)：
    （1）在正常的寄生部位（主要指口腔及腸道黏膜，女性下生殖道是否為放線(xiàn)菌的正常寄生部位尚并不肯定），放線(xiàn)菌不致病，但當管腔黏膜破裂或管腔全層破裂，放線(xiàn)菌轉移到黏膜下層及體腔，則導致放線(xiàn)菌病，但將體外培養的放線(xiàn)菌注入皮下組織內并不能導致放線(xiàn)菌病，說(shuō)明上述理論并不完善；
    （2）其他細菌輔助感染，放線(xiàn)菌進(jìn)入到黏膜下通常伴有其他細菌，主要是大腸桿菌和鏈球菌等，在這些細菌的協(xié)同作用下導致放線(xiàn)菌病的發(fā)生。

    1970年以前，盆腹腔放線(xiàn)菌病通常因自發(fā)腸源性疾病或腸道手術(shù)引起，如化膿性闌尾炎穿孔和闌尾切除術(shù)等，所以那段時(shí)期的放線(xiàn)菌病病程短，發(fā)病急，不形成廣泛的粘連和大的膿腫。1970年之后，由于抗生素的廣泛應用，上述原因引起的放線(xiàn)菌病逐漸下降，但病因和發(fā)病機制的研究顯示，此種放線(xiàn)菌病是放線(xiàn)菌沿生殖道粘膜的上行性感染，長(cháng)期使用宮內節育器（IUD）和陰道栓的患者感染盆腔放線(xiàn)菌的機會(huì )增多。

    3 宮內節育器（IUD）與盆腔放線(xiàn)菌病

    宮內節育器（IUD）是一種在世界范圍內廣泛應用的女性避孕工具，通過(guò)干擾孕卵著(zhù)床達到避孕的目的，隨著(zhù)放置人數日益增加，類(lèi)型不斷改進(jìn)，其不良反應和并發(fā)癥也越來(lái)越引起人們的關(guān)注。宮內節育器（IUD）有不銹鋼環(huán)形、宮型、T 型含銅、V 型含銅等類(lèi)型，有文獻報道，在放置宮內節育器（IUD）者中，放線(xiàn)菌陽(yáng)性率與職業(yè)、年齡差異無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05），而僅與宮內節育器（IUD） 的放置年限有關(guān)。有研究指出，放置 宮內節育器（IUD） 者中，放線(xiàn)菌的陽(yáng)性率高于一般人群，且近年來(lái)感染率有上升趨勢。Fiorino總結 92例的盆腔放線(xiàn)菌病病例，所有患者均使用宮內節育器（IUD）或陰道栓，年齡27～77歲，平均年齡37歲，65%患者就診時(shí)年齡<40歲；患者使用 宮內節育器（IUD）或陰道栓的時(shí)間平均 8年，僅有 16%患者少于 3年，最常見(jiàn)的三大癥狀是腹痛、體重下降和陰道異味分泌物，比例分別是 85%、44%和 25%;60%的患者合并發(fā)熱；如患者無(wú)盆腔腫塊或皮膚表面的竇道或瘺，查體時(shí)通常僅發(fā)現腹部壓痛、異常陰道分泌物；70%的患者合并貧血，76%合并白細胞增多，90%的患者單側或雙側輸卵管卵巢膿腫，除子宮受累外，大小腸、膀胱、輸尿管和肝臟往往受累，受累方式有直接的炎癥侵犯又有間接的粘連和壓迫；其余 10%患者累及腸道、膀胱、后腹膜、腹壁或多處同時(shí)受累。李順清等對875例帶 宮內節育器（IUD）婦女放線(xiàn)菌感染調查結果分析顯示： 宮內節育器（IUD）放線(xiàn)菌陽(yáng)性率1.26%,明顯高于對照組的0.26%,宮內節育器（IUD）放置 5～10 d者放線(xiàn)菌檢出率最高。

    感染途徑：放置 宮內節育器（IUD）女性生殖道感染途徑可能為：
    （1） 宮腔放置宮內節育器（IUD） 時(shí)，放線(xiàn)菌植入宮腔；
    （2）宮內節育器（IUD） 的長(cháng)期放置，使得宮內膜組織受損、缺氧，也為進(jìn)入宮腔的放線(xiàn)菌提供了生長(cháng)繁殖的條件。
    另外，宮腔內形成適應放線(xiàn)菌生長(cháng)的缺氧環(huán)境，也需要有一個(gè)過(guò)程。

    盆腔放線(xiàn)菌病其盆腔腫塊似木頭樣腫塊（wood like mass），廣泛粘連，類(lèi)似于晚期卵巢癌，因臨床醫師對其缺乏認識，術(shù)前、術(shù)中診斷率不高，所以術(shù)中通常采用針對卵巢癌的處理方式，即細胞減滅術(shù)或活檢術(shù)，前者手術(shù)范圍過(guò)大，對患者不必要的損失過(guò)重，后者范圍小。Fiorino統計的92例盆腹腔放線(xiàn)菌病l6例行腸道切除術(shù)，2例行膀胱切除術(shù)，如能正確診斷，這些器官切除是可以避免的。一方面，在無(wú)明確惡性腫瘤證據的情況下，行廣泛性和根治性的手術(shù)以及放射治療、化學(xué)藥物治療等輔助治療應謹慎，尤其是對于尚未生育的患者，宜先取材送檢；另一方面，因誤診為晚期惡性腫瘤而行姑息手術(shù)，可能需要再次手術(shù)。因此，有必要了解放線(xiàn)菌病是亞臨床盆腹腔感染的病因之一，臨床表現類(lèi)似于惡性腫瘤的特征，遇有宮內節育器（IUD）使用者出現的盆腔腫瘤和炎性病變，能夠考慮到此可能，則有助于正確的診斷和選擇恰當的治療策略。因此對患有盆腔疾病，同時(shí)放置宮內節育器（IUD） 的婦女，應考慮放線(xiàn)菌感染的可能性，診斷時(shí)應結合宮頸、陰道涂片。

    綜上所述，放線(xiàn)菌的感染，嚴重危害放置宮內節育器（IUD） 婦女身體健康。雖然目前其發(fā)病率較低，但由于我國采用宮內節育器（IUD） 避孕婦女數量巨大，因此，對放線(xiàn)菌感染的問(wèn)題應有足夠的重視。盆腔放線(xiàn)菌病與 宮內節育器（IUD）的使用關(guān)系密切，所以提出宮內節育器（IUD）的使用者特別是使用時(shí)間較長(cháng)者，應定期行宮頸刮片檢查，如發(fā)現放線(xiàn)菌，則進(jìn)一步檢查是否合并盆腔放線(xiàn)菌病，即使無(wú)盆腔放線(xiàn)菌病也需要取出 宮內節育器（IUD），檢查宮腔內有無(wú)放線(xiàn)菌存在，同時(shí)輔以短期抗生素治療。另外，對于長(cháng)期使用 宮內節育器（IUD）或曾經(jīng)較長(cháng)時(shí)間使用 宮內節育器（IUD）的患者，如發(fā)現盆腹腔腫瘤，應考慮有無(wú)盆腔放線(xiàn)菌病的可能。