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    對于臨床醫生來(lái)說(shuō)，問(wèn)病史是很重要的事情，做臨床工作做久了，就會(huì )意識到病史的重要性。廢話(huà)不多說(shuō)，故事講起來(lái)。

    1.熊孩子學(xué)業(yè)壓力大，結果……

    在兒童神經(jīng)內科收治了一個(gè)5歲小病號，主訴“頭痛、視力模糊3天”，入院全身大查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征，轉科查體眼科查體、神經(jīng)系統查體未見(jiàn)異常，入院后眼底檢查、視野檢查、頭顱CT、腦電圖等相關(guān)檢查均正常，每天例行查房小病號訴“眼睛不適”，偶爾訴“視力模糊”，例行查體未見(jiàn)明顯異常。這讓我這管床醫生很詫異，我抽時(shí)間和小病號父母聊天，得知小病號父母極其重視教育，小病號每天除了上學(xué)，回家之后都安排了課外班，就連周末也是排滿(mǎn)了課程，根本沒(méi)有休息時(shí)間。小病號是某天早上起床后突然說(shuō)自己不舒服，媽媽追問(wèn)哪里不舒服，小病號說(shuō)“頭痛，眼睛看不清楚”，媽媽嚇壞了，那天沒(méi)帶小病號去上課，在家休息了1天，接下來(lái)的2天，小病號都說(shuō)自己“頭痛，眼睛看不清楚”，媽媽急壞了，帶她來(lái)住院看病，就收到了神經(jīng)內科分給我管。

    我又單獨找小病號聊天，陪她玩耍了一會(huì )，拿彩色的圖畫(huà)貼紙以游戲的方式測試她的視力，結果視力正常啊。這更加印證了我的想法，小病號可能是詐病，借故不去參加培訓課。于是我又花時(shí)間單獨和小病號聊天，可能是小病號住院也住煩了，很快就承認了自己是不想去上課，所以說(shuō)自己不舒服，當她說(shuō)“頭痛，眼睛看不清楚”的時(shí)候，媽媽同意她不去上課，所以她就接著(zhù)用這個(gè)理由逃避去上課。病因搞清楚了，我又單獨和小病號父母談了談，小病號就這樣出院了。當時(shí)真是感慨萬(wàn)分，問(wèn)清楚起病原因，很重要啊！

    2.一顆青春痘引發(fā)的“悲劇”

    我在ICU病房轉科的時(shí)候，急診凌晨四點(diǎn)搶救車(chē)推上來(lái)一個(gè)戴口罩12歲的小姑娘，我簡(jiǎn)單評估了一下，不是急危重癥，暫時(shí)不需搶救，聽(tīng)交接班醫生說(shuō)是一個(gè)重癥感染。ICU護士是深經(jīng)百煉的，立刻開(kāi)始全身檢查，兩個(gè)小護士把口罩摘掉那一刻，突然大喊“啊，嚇死了”，緊接著(zhù)小姑娘開(kāi)始哇哇哭，眼淚嘩嘩順著(zhù)鼻子流，邊哭邊說(shuō)，”姐姐，我是不是特別丑”。ICU重癥感染很常見(jiàn)，但很少有顏面部?jì)H僅累及鼻部（皮膚和軟骨）的重癥感染，小姑娘鼻部皮膚和鼻軟骨都嚴重破壞，鼻子外觀(guān)全毀了，只看得兩個(gè)黑漆漆的窟窿，也難怪護士會(huì )嚇壞。小姑娘接著(zhù)發(fā)問(wèn)，“我可以整形嗎？整形會(huì )好嗎？”哄了半天，小姑娘才肯停止哭泣，趕緊開(kāi)始整理病史。

    入院前2月患兒當地醫院診斷為幼年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎，開(kāi)始激素治療，療程1個(gè)月，激素逐漸減停。入院前2周患兒出現鼻部感染、肺部感染，停激素，積極應用頭孢類(lèi)抗生素抗感染，但患兒感染加重并擴散，以鼻部感染和脾臟多發(fā)膿腫為主要表現，轉診至當地上級醫院應用萬(wàn)古霉素、美羅培南治療10天，鼻部皮膚及軟骨潰爛，脾臟多發(fā)膿腫，當地建議來(lái)北京治療。

    反復追問(wèn)病史，家長(cháng)否認其他特殊病史，但我還是覺(jué)得病史有遺漏的地方。患兒脾臟多發(fā)膿腫，考慮血源性播散，但患兒鼻部感染程度很重，全身其他部位并未找到明顯感染灶。本患兒發(fā)病年齡大，僅鼻部感染，脾臟多發(fā)膿腫，肺炎當地抗感染治療好轉，結合患兒應用激素，免疫力低下，是有可能出現感染加重甚至感染擴散，暫時(shí)不考慮免疫缺陷。但為什么患兒鼻子感染會(huì )如此嚴重？

    鼻部分泌物培養為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感，繼續萬(wàn)古霉素感染治療，脾臟多發(fā)膿腫逐漸好轉。

    一天查完房和小姑娘聊天，小姑娘說(shuō)她要整容，她說(shuō)她現在的樣子不敢上學(xué)，也不會(huì )有男朋友。我就一邊干活一邊安慰她。她突然說(shuō)，“都怪媽媽?zhuān)且o我擠鼻子上的痘痘”。納尼？？？再次追問(wèn)，小姑娘說(shuō)，她鼻子上有一個(gè)特別紅的大痘痘，她媽媽說(shuō)痘痘擠掉就好了，于是就不顧孩子反對，硬生生在孩子服用激素免疫力低下的時(shí)候，把鼻子上的痘痘擠了。

    我去和她父母核實(shí)病史的時(shí)候，她媽媽一開(kāi)始還是否認的，爸爸一副不知情的表情。當我跟她講孩子用激素免疫力低，鼻部痘痘的菌剛好又是耐藥菌，擠痘痘使耐藥菌入血，造成血源性播散，脾臟血液豐富，導致脾臟多發(fā)膿腫，還好沒(méi)有腦膿腫……我還沒(méi)說(shuō)完，她媽媽開(kāi)始哇哇大哭，說(shuō)“都是我的錯，別人都說(shuō)，痘痘擠掉，好的快。我就把娃鼻子上的痘痘擠掉了，當時(shí)娃疼的直哭，結果痘痘并沒(méi)好，過(guò)兩天我又擠了一次，后來(lái)鼻子開(kāi)始發(fā)炎，我也沒(méi)太在意……”

    好在這12歲姑娘順利出院，帶藥回家了。

    科普一下：“危險三角區”是指外鼻前庭和上唇之間形成的三角區，這里的靜脈（內眥靜脈）經(jīng)眼上、眼下靜脈與顱內海綿竇相通，而且面部靜脈叉沒(méi)有瓣膜，血脈可上下流通。這個(gè)三角區的炎癥若處理不當，很容易擴散到顱內并引起顱內感染，產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，甚至引起死亡。因此，當鼻前庭或上唇部位患癤腫時(shí)，一定要重視，應用大量廣譜抗生素控制感染，特別要嚴禁擠壓或**，以免引起炎癥擴散。如果一旦出現高熱寒戰、劇烈頭痛以及患側眼瞼結膜水腫等癥狀，必須及早去醫院積極治療，切不可疏忽大意。

    這個(gè)姑娘好在MRSA入血之后，只是引起脾臟多發(fā)膿腫，并未造成顱內膿腫、肝膿腫等并發(fā)癥，預后還好。想想未學(xué)醫的孩童時(shí)代，遇到痘痘，也會(huì )擠壓，非要把感染的白膿尖干掉才死心。此時(shí)不禁感慨自己命大，在此，我呼吁醫學(xué)科普深入市井街頭，要告誡青少年平時(shí)要注意保護“三角區” 不讓他們在“危險三角區”內擠、壓、**或用指甲去撓抓。對鼻前庭的慢性炎癥要積極治療，尤其要戒除不良習慣，如挖鼻孔、拔鼻毛等，因為這樣會(huì )損傷鼻子的前庭皮膚，致使病菌有機可乘。

    3.厲害了我的院總，發(fā)散思維證病因

    在ICU輪轉期間，另一個(gè)團隊收了一個(gè)16歲發(fā)熱待查的小姑娘，持續高熱，感染指標升高，但就是找不到感染灶。除外了類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎（全身型）、系統性紅斑狼瘡、血液病等，就是找不到病因，全身篩查也找不到明確的感染灶。反復追問(wèn)家長(cháng)及患兒病史，未果，真成了疑難病例。

    晚上ICU院總值班轉病房，突然靈機一動(dòng)，說(shuō)“明天給她抽一管血，查血Hcg”，當時(shí)我們就被院總的發(fā)散思維折服了。

    第二天查血HcG升高，超聲科婦科掃查宮腔內少量軟組織，考慮不全流產(chǎn)、宮內感染。在證據面前，小姑娘終于承認了，自己偷偷和小男友啪啪啪之后意外懷孕，瞞著(zhù)父母，去小診所藥物流產(chǎn)，出現不全流產(chǎn)。事后自己又沒(méi)照顧好自己，導致宮內感染，持續高熱。當小姑娘父母得知孩子病因的時(shí)候，真的是一臉嘩然，緊接著(zhù)是一臉羞愧。

    好在小姑娘也算及時(shí)找到了病因，確診后及時(shí)清理宮腔，積極抗感染之后，好轉出院。如果當時(shí)小姑娘不隱瞞病情，那么診斷和治療會(huì )更及時(shí)，也省了很多為篩查病因而做的檢查。當然，如果小姑娘的父母，對子女足夠了解，足夠關(guān)愛(ài)，小姑娘恐怕也不會(huì )瞞著(zhù)父母自己去做藥物流產(chǎn)，也不會(huì )自己不全流產(chǎn)后仍不愛(ài)惜自己身體，導致宮內感染。

    追究誰(shuí)的責任并不重要，更重要的是使青少年生理知識的廣泛普及。而且，家長(cháng)應當更加了解和關(guān)愛(ài)子女，不僅僅是關(guān)心子女衣食住行。而是家長(cháng)與子女更深入了解，當子女遇到困難或者做錯事的時(shí)候，能夠贏(yíng)得子女信任并充當決策者，避免子女受到更多傷害。

    臨床工作繁忙，經(jīng)常問(wèn)完病史，開(kāi)始完善相關(guān)輔助檢查協(xié)助診斷，當我們診斷不能明確的時(shí)候，才回頭重新追問(wèn)病史。就此，我個(gè)人覺(jué)得問(wèn)病史，并不是書(shū)寫(xiě)完大病歷就結束了，每天查房，每次病情溝通，都應當對有疑問(wèn)的地方重新發(fā)問(wèn)，重新核實(shí)。問(wèn)病史，就是要一直發(fā)問(wèn)下去。