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    當前很多圍手術(shù)期管理策略缺乏循證醫學(xué)證據，有些治療可能不利于患者康復，加速康復策略（Enhanced Recovery Pathways，ERP）應運而生，提倡通過(guò)減少?lài)中g(shù)期應激反應來(lái)促進(jìn)患者術(shù)后康復。加速康復策略目前已應用于結腸癌、胰腺癌及泌尿外科手術(shù)，Meta 分析顯示 ERP 平均縮短住院日 2.5 天，并發(fā)癥減少 50%，目前對于婦科腫瘤暫無(wú)標準的圍手術(shù)期管理策略。

    美國明尼蘇達州梅奧診所的 Gregg Nelson 教授等通過(guò)胃腸外科的 ERP 探索循證醫學(xué)證據，以期為婦科腫瘤建立標準的圍手術(shù)期管理策略。結果顯示，ERP 對于婦科惡性腫瘤患者是安全可行的，可以縮短住院日和住院費用，已成為很多醫院的標準管理方案，結果發(fā)表在 Gynecologic Oncology 上。

    該研究通過(guò)系統文獻檢索獲取 7 篇文獻，內容包括：在麻醉前 2 小時(shí)禁水、6 小時(shí)禁食、補充糖分、術(shù)中和術(shù)后控制液體入量、預防性使用止吐藥物、術(shù)后當天進(jìn)食、下床活動(dòng)，另外，終止以下圍手術(shù)期管理：腸道準備、午夜后禁食、鼻飼管喂食及靜脈使用**類(lèi)藥物。

    住院時(shí)間

    Marx 教授首先于婦科腫瘤應用多通道康復策略，比較了 141 位經(jīng)腹手術(shù)的卵巢癌患者，其中 72 位行傳統手術(shù)管理，69 位行多通道康復，康復組平均住院日由 6 天縮短為 5 天，兩者的并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)差異，但是對照組的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率高于康復組。

    胃腸道準備

    William Halsted 最早于 1887 年提出通過(guò)術(shù)前腸道準備減少術(shù)后腸瘺和感染的風(fēng)險，但是腸道準備常常令患者焦慮不安甚至導致脫水。回顧性研究顯示圍手術(shù)期口服抗生素行腸道準備可以減少感染風(fēng)險，但是前瞻性隨機對照臨床試驗并未證實(shí)此結論。一項針對 18 項研究的系統分析顯示，灌腸患者并未受益。灌腸組的感染率和腸瘺發(fā)生率分別是 9.6% 和 8.5%，對照組為 4.4%、4.5%。

    術(shù)前禁食

    20 世紀初期，一位患者麻醉期間因誤吸死于手術(shù)臺，此后醫師提倡術(shù)前禁食。但 22 項隨機試驗結果表明，縮短術(shù)前禁食時(shí)間（術(shù)前 90 分鐘進(jìn)食流質(zhì)）并未增加誤吸及死亡的風(fēng)險。實(shí)際上，大多數國家認可禁食指南為術(shù)前 6 小時(shí)禁食固體食物，2 小時(shí)禁食流質(zhì)。

    圍手術(shù)期補液

    圍手術(shù)期過(guò)度靜脈補液可引起電解質(zhì)失衡和肺水腫，甚至小腸水腫及腸梗阻。一項針對卵巢癌手術(shù)的研究顯示，與對照組相比，ERP 組的液體入量平均減少 1L。結腸癌方面的研究已證實(shí)，限制液體入量有利于縮短住院時(shí)間、減少心肺并發(fā)癥、促進(jìn)腸道功能恢復。

    術(shù)后止痛

    de Leon-Casasola 教授對比研究了持續硬膜外布比卡因 - **止痛和注射**的止痛效果。結果顯示，硬膜外組胃腸道反應少、早期恢復自主飲食、住院時(shí)間短。Ferguson 等的研究也顯示，不論是靜息狀態(tài)還是咳嗽時(shí)的疼痛評分，硬膜外自控鎮痛均低于病人自控式止痛。Chen 的前瞻性隊列研究顯示，硬膜外自控鎮痛的術(shù)前操作時(shí)間長(cháng)、臥床時(shí)間長(cháng)、術(shù)中較多使用血管加壓素藥物、術(shù)后需額外予以止痛藥物。麻醉導致的低血壓往往需要液體復蘇且卵巢患者術(shù)中多存在大量腹水丟失，考慮到液體平衡問(wèn)題，術(shù)者對于卵巢癌患者不予以硬膜外麻醉。

    術(shù)后輔助以撲熱息痛等 NSAIDS 藥物可見(jiàn)減少**類(lèi)藥物用量，從而減少嗜睡、呼吸抑制、尿潴留、便秘、惡心、嘔吐等不良反應。英國的 STARSurg 合作研究小組的結果顯示，NSAIDS 藥物可以減少 28% 的術(shù)后并發(fā)癥，且不增加腸瘺的風(fēng)險，Gobbel 等的 meta 分析也顯示酮咯酸不增加術(shù)后胃腸道出血的風(fēng)險。

    放置引流管

    Billroth 于 1881 年首次提出盆腹腔術(shù)后預防性放置引流管，以便于引流術(shù)后滲出液，觀(guān)察有無(wú)活動(dòng)性出血及吻合口裂開(kāi)，但也增加了感染、吻合口愈合不良、出血、疼痛及腹腔內殘留的風(fēng)險。一系列研究已表明，引流管對于腹腔內出血及吻合口瘺的敏感性并不高。研究顯示，對于簡(jiǎn)單的直腸手術(shù)，術(shù)后無(wú)需預防性放置引流管，但是直腸癌低位前切除術(shù)后（距離** 6 cm 以?xún)龋┛煞胖靡鞴堋；仡櫺匝芯匡@示，卵巢癌術(shù)后放置引流管可以早期發(fā)現吻合口瘺，但不影響發(fā)病率、死亡率及化療起始時(shí)間。因此，研究人員不建議常規使用引流管。

    鼻飼管喂食

    針對 5239 名患者的 meta 分析顯示術(shù)后選擇性使用或不用鼻飼管喂食可以早期促進(jìn)胃腸道功能恢復、減少誤吸風(fēng)險并縮短住院時(shí)間，兩組的腸瘺發(fā)生率無(wú)差異，鼻飼管喂食可以減少術(shù)后嘔吐但是容易引起患者鼻咽部不適。對于卵巢癌患者，研究者僅對行部分腸管切除的患者放置胃管。所有術(shù)后有進(jìn)食欲望的患者，甚至腸管切除術(shù)后的患者于術(shù)后當晚均可進(jìn)食，食物性質(zhì)及量由病人自己決定，原則上鼓勵進(jìn)食但不強制進(jìn)食或禁食。對于有腹痛、肌緊張、腹脹的患者，可適當予以靜脈營(yíng)養，暫時(shí)推遲進(jìn)食。

    導瀉

    一項包含 20 位患者的前瞻性試驗表明，硫酸鎂及開(kāi)塞露導瀉是可以耐受的，且縮短了住院時(shí)間。腹腔鏡下肝葉切除術(shù)后的患者予以氫氧化鎂導瀉可以較少 1 天的住院時(shí)間，然而一項 meta 分析結果顯示并無(wú)證據顯示予以促胃動(dòng)力藥物有重要臨床意義。

    所以，根據以上實(shí)驗分析，加速康復策略包括麻醉前 2 小時(shí)禁水、6 小時(shí)禁食、補充糖分、術(shù)中和術(shù)后控制液體入量、預防性使用止吐藥物、術(shù)后當天進(jìn)食、下床活動(dòng)。

    另外，終止以下圍手術(shù)期管理：腸道準備、午夜后禁食、鼻飼管喂食及靜脈使用**類(lèi)藥物，其缺點(diǎn)在于需要標準化、多學(xué)科協(xié)作。與傳統管理組相比，ERP 組患者滿(mǎn)意度提高、平均住院時(shí)間減少（最多 4 天）、花費降低（最多 7600 美元）。兩組的發(fā)病率、死亡率及再住院率無(wú)差異。仍需要進(jìn)一步研究的是，對于低位腸切除的患者預防性放置引流管是否可以受益、椎管內麻醉的止痛效果、導瀉劑能否促進(jìn)術(shù)后康復。