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    作者：David R Holmes（梅奧診所）

    房顫是最常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，該病最令人擔憂(yōu)的并發(fā)癥是心源性卒中。房顫與卒中的風(fēng)險隨著(zhù)年齡增加而上升，房顫患者的卒中風(fēng)險約增加5倍，更重要的是這類(lèi)卒中的發(fā)病率、死亡率、致殘率及復發(fā)率均較高。非瓣膜性房顫患者體內血栓的主要來(lái)源（90%）是左心耳。

    美國已批準左心耳封堵術(shù)用于此類(lèi)患者的預防止療，但應用相對較少，華法林或新型非維生素K拮抗劑口服抗凝仍是主流療法，很多研究證實(shí)這些藥物可降低房顫患者的卒中風(fēng)險。非瓣膜性房顫患者預防卒中過(guò)程中有以下幾個(gè)問(wèn)題：卒中風(fēng)險評估、考慮抗凝劑治療中的風(fēng)險/獲益比例、具體抗凝方案的選擇。眾所周知，使用抗凝藥會(huì )增加出血風(fēng)險，且出血風(fēng)險隨抗凝時(shí)間的延長(cháng)而增加，因此我們在此類(lèi)治療中的關(guān)注點(diǎn)也發(fā)生了變化，開(kāi)始重視對無(wú)需抗凝的低危房顫患者的識別。

    目前已有多種卒中風(fēng)險分層的評估方法，最常用的是CHA2DS2-VASc 評分，其優(yōu)勢在于可識別極低危卒中風(fēng)險患者，避免極低危患者的不必要抗凝治療。對于卒中風(fēng)險較高的患者，必須評估抗凝的風(fēng)險/獲益比例，尤其是出血風(fēng)險。現在我們也已開(kāi)發(fā)出數種出血風(fēng)險評估方法，例如HAS-BLED,其組成元素與CHA2DS2-VASc有相同的方面，包括高血壓與高齡。醫生評估患者卒中風(fēng)險時(shí)必須使用已經(jīng)驗證的評分系統，然后用已驗證出血評分系統評估出血風(fēng)險。HAS-BLED評分較高并不意味著(zhù)患者不應該進(jìn)行抗凝治療，但此類(lèi)患者應加強用藥監測并盡量減少出血風(fēng)險因素（例如聯(lián)合使用抗凝劑、阿司匹林或其他非甾體抗炎藥）。

    盡管新型口服抗凝劑都存在各自的不足（例如消化道出血，缺乏速效逆轉劑），但在一定程度上有助患者預防卒中，與長(cháng)期華法林治療相比，這類(lèi)藥物可減少腦出血事件。抗凝治療的關(guān)鍵是識別卒中低危患者，如65歲以下且不攜帶卒中風(fēng)險因素者，CHA2DS2-VASc 0分的男性及1分的女性。高危患者應接受抗凝治療。

    最后的問(wèn)題是患者意愿。在治療可能需要口服抗凝的非瓣膜性房顫患者時(shí)，醫生應與患者及家屬公開(kāi)討論卒中與出血及風(fēng)險/獲益比例的問(wèn)題，制定以患者為中心的決策。雖然有患者認為出血事件遠不及卒中預防重要，但卒中低危患者則認為避免出血是最重要的。

    隨著(zhù)非瓣膜性房顫患者卒中預防研究的不斷進(jìn)步，左心耳封堵裝置迎來(lái)了發(fā)展機遇。新型卒中風(fēng)險評分與出血風(fēng)險評分的重要性及準確性也值得我們關(guān)注，這些信息都有助于針對具體患者形成最佳治療方案。

    編譯自：MY APPROACH to Arial Fibrillation Patients With a Bleeding Risk. Practiceupdate. July 13, 2015