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    作者：邵志敏 復旦大學(xué)腫瘤研究所

    乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率近年來(lái)居高不下。外科治療在乳腺癌治療中地位顯著(zhù)。自1894年Halsted創(chuàng )立乳腺癌根治術(shù)以后的100多年間乳腺癌外科治療經(jīng)歷了擴大根治術(shù)和改良根治術(shù)的嘗試和修正，外科治療模式已逐漸從“可以耐受的最大治療”轉變到“最小有效治療”的道路上來(lái)。在中國，隨著(zhù)居民健康意識和篩查、診斷水平的不斷提高，原位癌等早期乳腺癌發(fā)病率逐漸與國際接軌，呈現不斷走高的趨勢。這對中國乳腺外科的治療理念和治療水平提出了更高的要求。縱觀(guān)中國乳腺外科治療現狀，暢想發(fā)展趨勢，可表現為聯(lián)合影像學(xué)手段的優(yōu)化的診斷模式以及更保守、更注重生活質(zhì)量的優(yōu)化的術(shù)式。

    優(yōu)化的診斷模式

    乳腺鉬靶、B超、磁共振  隨著(zhù)乳腺鉬靶、B超、磁共振等檢查的廣泛應用，大量影像學(xué)異常的病灶被篩檢出來(lái)，并基于影像學(xué)評估制定相應的外科治療策略。目前，影像學(xué)技術(shù)與外科的交叉應用逐漸趨于多元化，尤其在乳腺微創(chuàng )活檢與病灶定位等方面的應用獲得了很大的發(fā)展。

    乳腺癌的穿刺活檢

    乳腺癌的穿刺活檢不需要暴露性手術(shù)切取即可明確病理，為制定更合適的治療策略和手術(shù)方式提供了便利。國外大樣本量研究指出，乳腺空心針穿刺相比開(kāi)放手術(shù)，不僅具有術(shù)前診斷的優(yōu)勢，同時(shí)在不改變準確率的前提下具有相對較低的并發(fā)癥發(fā)生率（<1% vs 2%——10%）。考慮到細針穿刺較高的假陽(yáng)性率以及微創(chuàng )活檢的成本，我們依然推薦空心針穿刺作為術(shù)前活檢的最佳方法。

    近年來(lái)以真空輔助乳腺活檢為中心的乳腺微創(chuàng )活檢技術(shù)發(fā)展日新月異，不僅引導系統多樣，從X線(xiàn)，B超到MRI,而且和計算機技術(shù)緊密結合，使活檢過(guò)程自動(dòng)化、數字化、安全快速。乳腺MRI是目前乳腺影像學(xué)診斷中敏感性和特異性最高的，能夠顯示一般影像儀器不能顯示的病灶，用于疾病性質(zhì)和程度評估、雙側乳腺檢查、病灶定位活檢等。尤其對于鉬靶和B超無(wú)法檢測的隱匿型病灶的診斷和定位具有不可替代的優(yōu)勢。

    復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院曾進(jìn)行了38例患者的MR引導下病灶置針定位，成功定位了5例浸潤性導管癌和5例導管內癌。運用乳腺病灶活檢、定位技術(shù)，不僅能夠解決大量亞臨床病灶病理性質(zhì)不清的問(wèn)題，同時(shí)也大大提高了外科手術(shù)的效率和針對性。

    核醫學(xué)影像技術(shù)

    近年來(lái)，新興的核醫學(xué)影像技術(shù)逐漸成為研究的熱點(diǎn)。PET-CT在乳腺癌新輔助化療、晚期乳腺癌治療過(guò)程中療效評估的價(jià)值已得到體現。而FES腫瘤受體顯影的應用更使無(wú)創(chuàng )的分子分型判斷成為了可能。FES是一類(lèi)雌二醇衍生物，其結合特征與雌二醇類(lèi)似，可以特異性地與雌激素受體結合，因此通過(guò)FES-PET顯像能夠定性與定量的判斷腫瘤ER表達狀態(tài)，在抗雌激素治療過(guò)程中的療效評估中具有一定的前景。可以想見(jiàn)，在不遠的未來(lái)，隨著(zhù)更豐富的影像學(xué)手段的出現，其與外科更廣泛，更密切的交叉和融合必將徹底改變乳腺癌診療的面貌。

    保乳手術(shù)

    保乳手術(shù)及其基礎上建立起來(lái)的保乳治療模式，堪稱(chēng)近40年來(lái)乳腺癌人性化治療的典范。在歐美，保乳術(shù)的開(kāi)展率達到50%以上，中國三級甲等醫院的保乳率從10%——60%不等，而全國平均保乳率還要更低。制約中國乳腺癌保乳手術(shù)開(kāi)展的主要因素，主要包括保乳術(shù)后陽(yáng)性切緣，保乳術(shù)后復發(fā)，以及保乳術(shù)后放療。這些也是影響患者與外科醫師選擇保乳術(shù)式意愿的主要核心問(wèn)題。當前，一方面，我們強調乳腺保乳治療的推行力度還遠遠不夠；另一方面，我們強烈倡導保乳手術(shù)的規范化和保乳治療的規范化。從治療有效性的角度來(lái)講，無(wú)放療禁忌、能夠達到陰性切緣是保乳手術(shù)的基本前提。此外還應充分考慮患者意愿和保乳術(shù)后的實(shí)際外觀(guān)效果。近年來(lái)，新興技術(shù)和治療模式為乳腺癌保乳手術(shù)的發(fā)展提供了新的契機。隨著(zhù)影像學(xué)評估工具的發(fā)展、新輔助化療的應用等，進(jìn)一步充實(shí)和革新了保乳術(shù)的傳統定義。尤其是為個(gè)體化的制定保乳策略，包括術(shù)前的評估和術(shù)后的監測提供了重要的參考和支持。總體來(lái)看，中國保乳手術(shù)的比例應得到合理的提高，但不是盲目的追求。

    前哨淋巴結活檢

    腋窩前哨淋巴結活檢（SLNB）是保乳術(shù)后的又一個(gè)“最小有效治療”模式，目前已逐漸成為腋窩淋巴結陰性患者的標準治療術(shù)式。多項前瞻性臨床研究顯示在證實(shí)SLN為陰性的患者中，SLNB與腋窩淋巴結清掃療效相似，但是手術(shù)引起的后遺癥更少，生活質(zhì)量更好。然而，目前中國采用腋窩淋巴結清掃的病人依然占到80%以上，而其中60%的患者實(shí)際無(wú)淋巴結轉移，本可以避免不必要的腋清術(shù)后并發(fā)癥。需要指出的是，前哨淋巴結活檢的安全性與外科醫師、病理科醫師的理念和技術(shù)能力有很大的關(guān)系。對于染料、熒光、核素等示蹤方式的不同選擇，示蹤劑注射部位不同選擇，細胞印片、冰凍病理、分子診斷技術(shù)的選擇等等各有利弊，仍然存在很大的爭議。我們在此強調無(wú)論采用什么樣的操作技術(shù)，嚴格的學(xué)習曲線(xiàn)和操作經(jīng)驗對于提高SLNB成功率、降低SLNB假陰性率非常重要。開(kāi)展SLNB替代ALND的醫療單位必須通過(guò)資料收集和結果分析以確保整個(gè)團隊熟練掌握SLNB技術(shù)。

    **重建

    **再造雖非“疾病治療性”手術(shù)范疇，卻是對審美缺損和心理創(chuàng )傷的補救性手術(shù)。對沒(méi)有機會(huì )保乳而全乳切除的患者，**再造為她們帶來(lái)了重塑**外型的可能。再造要從腫瘤治療和整形美容兩個(gè)角度考慮：①再造后不會(huì )干擾乳腺癌的治療與預后，不影響復發(fā)的及時(shí)檢出和再治療；②再造要達到患者可接受的美容效果，預見(jiàn)到效果不佳時(shí)不宜進(jìn)行。這兩條應當成為考察**再造的標準。Ⅰ期重建相比Ⅱ期的優(yōu)勢目前已得到了公認，根據上海腫瘤醫院的相關(guān)資料，LDMF±假體**重建仍為目前**重建最常用的術(shù)式，單純擴張器/假體重建近年增加迅速，而游離TRAM皮瓣已經(jīng)替代帶蒂TRAM成為腹部皮瓣**重建的主要方式。然而總體來(lái)說(shuō)，中國**重建術(shù)開(kāi)展仍處于起步階段，開(kāi)展比例不到5%,約是發(fā)達國家的1/6,差距十分明顯。技術(shù)要求高、團隊協(xié)作難度大、以及患者的觀(guān)念仍是主要面臨的問(wèn)題。國內有關(guān)**重建術(shù)的相關(guān)培訓較少，培訓機制不夠完善，尚未形成健全的認證體系，致使一部分對重建感興趣的醫師無(wú)法得到專(zhuān)業(yè)、系統的訓練。對于有能力開(kāi)展**重建術(shù)的醫院，重建可行性的告知率偏低，宣傳力度不夠，大部分患者仍不知曉，對**重建的安全性、美觀(guān)度和并發(fā)癥等均不甚了解。在這一領(lǐng)域中國乳腺癌工作者仍有許多工作需要開(kāi)展。

    小結

    總的說(shuō)來(lái)，近年來(lái)中國乳腺外科得到了長(cháng)足的發(fā)展，取得了一定的成績(jì)，但在全國范圍內發(fā)展仍不平衡，總體與國際先進(jìn)水平存在著(zhù)一定的差距。未來(lái)應進(jìn)一步強調更準確更經(jīng)濟的診斷方式，注重生活質(zhì)量的保守治療模式，注重保證疾病治療前提下的美容維護。需要指出的是，合理的優(yōu)化和改良手術(shù)方式，需要從不同個(gè)體的不同情況出發(fā)，選擇最佳方式達到最優(yōu)效果；也強調乳腺外科與其他學(xué)科的互相補充和融合，注重綜合治療、個(gè)體化治療理念。