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    2015年6月27日至28日，第十一屆心血管醫師規范化培訓班暨中國全科醫師心血管疾病培訓2015在北京召開(kāi)，醫脈通作為官方合作媒體進(jìn)行了全程報道。北京航天中心醫院王斌教授做了題為《新指南下心力衰竭的治療策略》的精彩報告。

    一、概述

    目前我國心衰指南已經(jīng)與外國指南進(jìn)行了統一，將心衰分為左心室射血分數降低心衰（HFrEF）和射血分數保留心衰（HFpEF），前者代表以往的收縮性心衰，后者代表舒張性心衰。根據發(fā)病時(shí)間、速度及嚴重程度又分為慢性心衰和急性心衰，慢性心衰是指在原有慢性心臟病基礎上逐漸出現的心衰；慢性心衰癥狀、體征穩定1個(gè)月以上稱(chēng)為穩定性心衰，病情惡化的稱(chēng)為失代償性心衰；急性心衰可分為慢性心衰突然發(fā)生失代償和心臟急性病變導致的新發(fā)心衰。

    除了評價(jià)患者心功能以外，還有其它方面可以反應心衰病情的進(jìn)展，包括癥狀?lèi)夯∟YHA分級加重）、病情加重需增加藥物劑量或其他藥物、因心衰或其他原因住院治療及死亡。

    二、慢性心衰處理策略

    （一） 藥物治療

    1、降低死亡率的藥物

    指南推薦心衰藥物治療“金三角”

    這3類(lèi)藥物都能明確降低心衰患者的死亡率和心衰住院率，我們在治療中經(jīng)常聯(lián)用ACEI/ARB與β受體阻滯劑，當療效不理想時(shí)加用醛固酮拮抗劑MRA.此外，美國研究發(fā)現肼苯噠嗪聯(lián)用硝酸酯可使非裔美國人死亡率降低43%,心衰住院率降低33%,所以肼苯噠嗪+硝酸酯也成為了心衰指南推薦的藥物。
 

    圖 HFrEF藥物治療流程

    ACEI/ARB  指南明確指出，所有LVEF下降的心衰患者需首選且終身使用ACEI,各種ACEI類(lèi)藥物無(wú)明顯差別，選用哪種都可以。目前ARB被作為一類(lèi)降壓藥，其適應癥與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者，作為次要治療選擇，也有專(zhuān)家認為心梗后發(fā)生心衰或使用ARB降壓的心衰患者可首選該藥，當前只有坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦的循證醫學(xué)證據較為充分。

    β受體阻滯劑  慢性心衰患者長(cháng)期交感神經(jīng)系統過(guò)度激活致心肌β1受體下調和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復β1受體的正常功能，長(cháng)期應用（3個(gè)月以上）可改善心功能，提高LVEF,;治療4——12個(gè)月，心肌重構延緩或逆轉，達到延長(cháng)患者壽命的效果。在慢性收縮性心衰大型試驗中，比索洛爾、琥珀美托洛爾與卡維地洛可使患者病死率相對風(fēng)險分別下降34%、34%與35%,推薦心衰患者使用這3類(lèi)藥物。阿替洛爾的循證醫學(xué)證據不足，臨床試驗顯示該藥無(wú)法明顯改善患者死亡率。適應癥是有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA II——III級、LVEF下降、病情穩定（病情緊急者使用利尿劑緩解癥狀）的慢性心衰患者。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復或進(jìn)展。倍他樂(lè )克緩釋片已有較多循證證據，部分患者治療開(kāi)始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過(guò)渡，完成調整后改用緩釋片。β受體阻滯劑治療心衰要達到最大可耐受量，以心律降至55——60次/min為標準，或按照指南推薦的目標劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8,每隔2——4周劑量遞增1次，劑量增加過(guò)程需個(gè)體化。

    醛固酮受體拮抗劑（MRA,ARA）  醛固酮可***促進(jìn)心肌細胞外基質(zhì)纖維增生，心衰患者醛固酮生成及活化增加，與心衰嚴重程度一致。長(cháng)期應用ACEI/ARB可降低起始醛固酮，但后期會(huì )出現“逃逸現象”,即代償性醛固酮增加，此時(shí)單用ACEI對降低醛固酮效果不理想，必要時(shí)加用醛固酮受體拮抗劑。RALES、EMPHASIS-HF及EPHESUS研究表明螺內酯或依普利酮使患者死亡率降低15%——30%.適用于NYHA II-IV級、LVEF≤35%的患者，尤其是使用ACEI、β受體阻滯劑后效果不理想的患者；急性心梗后LVEF≤40%、有心衰或糖尿病的患者也可直接使用。腎功能不全（男性Cr>2.5 mg/dL或女性>2.0 mg/dL,或eGFR<30 mL/min/1.73 m2）及血鉀>5 mmol/L的患者不宜使用MRA.啟動(dòng)治療后3天、1周監測患者血鉀及腎功能，前3個(gè)月至少每月檢查1次。

    肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯  該組合可作為黑人患者的首選藥物。國內患者在其他藥物效果不理想或ACEI禁忌癥時(shí)也可選用該組合。

    2、改善癥狀的藥物

    改善癥狀的藥物包括利尿劑、血管擴張劑、***、伊伐布雷定、多不飽和脂肪酸及中藥治療。

    ***  多年前，***曾是一線(xiàn)心衰治療藥物，此類(lèi)藥物可改善心衰癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但對死亡率無(wú)明顯影響，因此目前已退居二線(xiàn)地位甚至更低。已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑后LVEF≤45%,持續有癥狀或快速心室率房顫的患者可選用***藥物。

    ω-3多不飽和脂肪酸  歐洲研究顯示，ω-3多不飽和脂肪酸可輕微降低患者死亡率，對住院率影響不明顯，因此歐洲指南將此類(lèi)藥物作為二級推薦，我國指南也推薦慢性心衰患者加用此類(lèi)藥物。

    伊伐布雷定  該藥作用特點(diǎn)是單純減慢心律，不影響心肌收縮力和房室傳導。適用于不能耐受或不適合β受體阻滯劑及使用足量β受體阻滯劑后心律偏快（>70 bpm）的患者。

    3、有爭議的藥物

    他汀不單獨用于HFrEF患者。腎素抑制劑對心衰患者無(wú)肯定療效，不與ACEI/ARB、MRA合用。口服抗凝劑、抗血小板藥物不作為常規推薦，合并房顫的患者可視病情選用。輔酶Q10、曲美他嗪與左卡尼丁等營(yíng)養藥可以使用，但因存有爭議而不作為推薦使用。激素類(lèi)不推薦使用。

    4、不建議使用的藥物或組合

    胰島素增敏劑可能引起體液潴留、加重心衰，非甾體抗炎藥和COX-2抑制劑也可能導致水鈉潴留而加重心衰，應用此類(lèi)藥物時(shí)需注意加強利尿劑的使用。ACEI+ARB+MRA三藥聯(lián)用可致高血鉀與腎功能惡化。

    HFrEF的非藥物治療流程

    （二）非藥物治療

    CRT/CRT-D是目前降低心力衰竭死亡的最重要的非藥物治療手段，適用于心功能II級且LVEF<30%、心功能III-IV級且LVEF<35%及QRS波群呈LBBB且>150 ms的患者。

    慢性心衰、LVEF降低、曾發(fā)生過(guò)心臟停搏、室速、室顫的患者可植入ICD進(jìn)行二級預防，LVEF<35%、長(cháng)期優(yōu)化藥物治療后心功能NYHA II-III級、預期生存期>1年、心梗后40天以后的患者可植入ICD進(jìn)行一級預防，但治療成本較高。

    三、急性心衰處理流程

    2015年5月21日，歐洲心臟學(xué)會(huì )（ESC）心衰委員會(huì )、歐洲急診治療學(xué)會(huì )和流行病學(xué)急診治療學(xué)會(huì )聯(lián)合發(fā)布了《急性心力衰竭院前和院內管理指南》，強調了急性心衰患者管理中的治療時(shí)間（time-to-treatment）概念，對我們的臨床工作有一定指導作用。

    中國指南針對心衰本身的處理進(jìn)行了介紹，例如何時(shí)使用IABP,歐洲指南有助于我們更好的整體把握臨床實(shí)踐。

    ※ 非藥物治療

    超濾療法使用條件：①容量負荷過(guò)重引起肺水腫或嚴重的外周組織水腫；②嚴重低鈉血癥（血鈉<110 mmol/L）；③肌酐>500 umol/L或負荷急性血液透析指征；④利尿效果不好。

    呼吸機輔助呼吸主要以無(wú)創(chuàng )性為主，適用于呼吸困難以糾正的早期呼吸衰竭患者及呼吸頻率≤25次/分、能配合呼吸機通氣的患者。

    主動(dòng)脈內氣囊反搏IABP適用于急性心梗合并心源性休克、急性心梗合并機械并發(fā)癥（室間隔穿孔、二尖瓣返流）及心肌缺血合并嚴重肺水腫的患者。冠心病左主干或等同病變選擇PCI或CABG治療，瓣膜病患者選擇換瓣手術(shù)。