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    美國心臟協(xié)會(huì )1974年首次出版高級生命支持（advancedlifesupport，ALS）的指南中，推薦采用心前區捶擊術(shù)治療心臟停搏、室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。該指南指出，盡管不同研究者治療的成功率差別很大，但其操作迅速，引起的副作用發(fā)生率低，因此，可在臨床常規使用。在醫院外，其適用于任何無(wú)脈的各種心律失常。2000年公布的國際心肺復蘇聯(lián)絡(luò )委員會(huì )的ALS指南中，也推薦心前區捶擊術(shù)可作為目擊心臟驟停后的第一項急救措施。這一推薦確定了捶擊術(shù)在心肺復蘇中的作用與地位。

    2.捶擊術(shù)方法學(xué)

    1）部位

    捶擊點(diǎn)位于胸正中線(xiàn)，胸骨下1/2的部位（圖2A、B），此處是整個(gè)胸廓支撐力最弱的部位，捶擊時(shí)可使胸廓發(fā)生一定程度的形變，更加靠近心臟，可將捶擊的機械能量直接傳給心臟。

    圖2A、B示捶擊部位：胸正中線(xiàn)、胸骨下1/2部位

    2）高度

    捶擊的拳頭垂直位于捶擊部位的正上方，握緊的拳頭距胸部20cm（圖2C）；這一高度和距離有利于緊握的拳頭在捶擊過(guò)程中產(chǎn)生一定的加速度，同時(shí)又不太高，便于掌握捶擊方向，能準確到達捶擊部位，進(jìn)行治療。

圖2C示捶擊高度：20cm

    3）方法

    應用緊握拳頭的尺側部，從20cm的高度快速用力捶擊胸骨下半部，當一次捶擊動(dòng)作完成之后，應當快速主動(dòng)地收回拳頭，準備再次有力捶擊，使每次的捶擊形成理想的脈沖式機械**，根據對治療的反應，可捶擊一次或數次。

    4）速度

    緊握拳頭的捶擊速度<2.25cm/s時(shí)，成功率為18％±3％；捶擊速度>2.25cm/s時(shí)成功率可提高到36％±2％。

    5）能量

    有效的捶擊能量實(shí)際較低，閾值僅在0.04——1.50J的范圍。

    3.適應癥及成功率

    無(wú)論面對哪種心律失常引起的心臟驟停，尤其暫無(wú)電除顫設備時(shí)都應盡快進(jìn)行心前區捶擊。力爭在目擊30s內迅速實(shí)施。

    1）室性心動(dòng)過(guò)速：

    對于室性心動(dòng)過(guò)速患者，如心前區捶擊術(shù)最佳實(shí)施時(shí)，有效終止的成功率高達40％以上，尤其捶擊落在心電圖QRS波上的效果最優(yōu)。

    2）心室顫動(dòng)：

    成功轉復的有效率甚低（<2％）。治療有效的病例，多數屬于捶擊實(shí)施的早，常在心室顫動(dòng)發(fā)作后的前10s就被捶擊，或心律正處于室性心動(dòng)過(guò)速蛻化為心室顫動(dòng)的瀕臨邊緣，可能就在心室顫動(dòng)前的心室撲動(dòng)階段。一旦心室除極波的振幅變低，形態(tài)不規則而變?yōu)樾氖翌潉?dòng)時(shí)，終止治療的能量將升高幾百倍、甚至上千倍，這是捶擊術(shù)的能量遠不能達到的。

    3）其他：

    不少意外情況能引起心臟驟停而需捶擊術(shù)治療。例如美國警察應用的電脈沖***（TASER）可能會(huì )導致情緒不穩的嫌疑罪犯發(fā)生心室顫動(dòng)，在2001——2008年中，***共造成33人死亡，因此，美國警察訓練時(shí)都要掌握正確的心前區捶擊術(shù)，以防不測。

    4.治療機制

    心前區捶擊術(shù)治療快速性室性心律失常的機制仍不完全清楚，但多數學(xué)者主張機械電反饋作用機制（mechano-electricfecdbackeffect）。

    心前區捶擊時(shí)，直接的機械電反饋作用能引起心臟電生理學(xué)某些特征的改變，**強度超過(guò)閾值時(shí)，將引起心室肌一次新的除極和室性期前收縮，該次室性期前收縮適時(shí)發(fā)生時(shí)則能終止折返性室性心動(dòng)過(guò)速。實(shí)驗證明，一次閾上的機械**可誘發(fā)單次的心肌除極，連續的閾上機械**能對灌注的實(shí)驗心臟進(jìn)行持續的機械性起搏。

    由于捶擊術(shù)快速捶擊的機械力直接從心前區傳給心臟組織，并在心臟局部轉換為終止室性心律失常需要的電流。所以，心前區捶擊術(shù)可在能母很低的情況下有效終止室性心動(dòng)過(guò)速或心室撲動(dòng)，并能被意識清醒的患者所承受。

    5.臨床評價(jià)

    心前區捶擊術(shù)從Lown深入研究并正式被命名已有50余年，50年來(lái)的應用結果證實(shí)這一治療有重要的臨床價(jià)值。

    1）最佳的效益-花費比：

    資料證實(shí)，心臟驟停發(fā)生后如能及時(shí)實(shí)施捶擊術(shù)，可使相當比例的室性心動(dòng)過(guò)速和部分心室撲動(dòng)轉復為竇性心律，其可能獲得起死回生的效益，但卻是零費用，這種效益-花費比是其他治療不能比擬的。

    2）不延誤其他治療：

    目擊心臟驟停幾秒內就可實(shí)施，倘若無(wú)效也不延誤隨后的其他治療，而一旦有效，則能挽救生命。

    3）正確操作十分關(guān)鍵：

    捶擊術(shù)看似簡(jiǎn)單，但操作正確與否對成功率有很大影響。最佳的療效來(lái)自最佳的捶擊術(shù)。

    4）加強普及與培訓：

    猝死的發(fā)生率有逐年增高的趨勢，而有效控制猝死需要集結合動(dòng)員全社會(huì )的各種力量。80％的猝死發(fā)生在院外，盡管公眾體外自動(dòng)除顫器（AED）能大大提高院外猝死的救治率，但中國起步較晚，達到先進(jìn)國家的AED水平仍需很長(cháng)時(shí)間，而普及與應用心前區捶擊術(shù)將更為實(shí)用。

    近年來(lái)，對捶擊術(shù)的重視程度有逐漸下降和淡化的趨勢，因此，對各級醫務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)的宣教和培訓十分迫切，如能在更廣泛的社會(huì )范圍內進(jìn)行這一技術(shù)的宣教與培訓則更為理想。