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    肺癌是導致癌癥死亡的最常見(jiàn)原因，過(guò)去 20 年里肺癌生存幾乎沒(méi)有任何變化，3/4 的患者診斷時(shí)已是局部進(jìn)展期或是晚期，只能進(jìn)行姑息性治療。如何早期檢查發(fā)現肺癌、進(jìn)行根治性治療越來(lái)越引起人們關(guān)注。英國 Dowd 博士在 British Journal of Hospital Medicine 雜志上發(fā)表文章，對肺癌相關(guān)檢查進(jìn)行了回顧，就英國完成肺癌檢查程序中存在的問(wèn)題進(jìn)行了討論。

    如何定義肺癌檢查？

    英國國家檢查委員會(huì )對「檢查」作了如下定義：對健康、但患某種疾病風(fēng)險增高的人群進(jìn)行鑒定的過(guò)程。對于癌癥檢查來(lái)說(shuō)，這意味著(zhù)在無(wú)癥狀人群中發(fā)現早期癌癥，并據此提供更有效的治療手段。目前英國有三個(gè)正在運行的 NHS 癌癥檢查程序：宮頸癌、乳腺癌和腸癌。

    肺癌檢查的相關(guān)背景

    針對肺癌的檢查共有四類(lèi)：影像學(xué)檢查、支氣管鏡檢查、痰檢、血清和其它體液的生化標志檢查。到目前為止，研究結果顯示只有 CT 檢查能降低肺癌死亡率。

    生化標志和基因技術(shù)

    通過(guò)生化研究和鑒定基因組異常發(fā)現早期肺癌的進(jìn)展非常快，但目前尚無(wú)臨床試驗顯示血、痰或呼氣試驗能有效診斷早期肺癌。生化標志可能對如下情況有意義，如危險分層、鑒定哪些患者應進(jìn)一步檢查、哪些患者需要進(jìn)一步研究。越來(lái)越多人承認，不同的肺腫瘤存在不同的基因組異常，這對靶向和個(gè)體化治療有幫助，但尚無(wú)證據顯示對早期檢查診斷肺癌有意義。

    胸部 X 線(xiàn)檢查

    上世紀 50 年代至 70 年代，非常強調胸部 X 線(xiàn)對早期診斷肺癌的作用，因為有幾項研究顯示 X 線(xiàn)檢查可以發(fā)現早期肺癌，并且檢查組患者可以獲得生存獲益。但是前列腺、肺、卵巢和結直腸檢查試驗顯示胸部 X 線(xiàn)檢查不能降低肺癌死亡率。

    隨著(zhù) CT 的進(jìn)步和廣泛應用，近期的臨床試驗都采用 CT 作為肺癌檢查工具。但在分析結果前要十分注意檢查試驗中存在的偏倚。

    檢查試驗中的偏倚

    很多早期非隨機肺癌檢查試驗沒(méi)有考慮與試驗相關(guān)的偏倚，導致出現總生存明顯延長(cháng)，但卻沒(méi)有死亡率降低這種矛盾的結果。

    有關(guān)肺癌檢查的關(guān)鍵試驗

    有很多隨機對照試驗都采用低劑量 CT 進(jìn)行肺癌檢查，但大部分試驗，包括最大的 NELSON 試驗都仍在隨訪(fǎng)中。

    目前只有美國的 NLST 試驗顯示低劑量 CT 檢查能減低肺癌死亡率，該試驗共招募 53500 人，年齡 55-74 歲，既往 15 年內吸煙或 30 盒年吸煙史，隨機分入每年一次低劑量 CT 檢查組或 X 線(xiàn)檢查組。低劑量 CT 組每 10 萬(wàn)人年有 247 例肺癌死亡，而 X 線(xiàn)組為 309 例 。 該試驗提前一年結束，因為低劑量 CT 組達到了預先設定的肺癌死亡率降低 20% 的目標，全因死亡率減少 6.7%。 根據這項試驗，美國預防服務(wù)工作組推薦 55-80 歲、與 NLST 試驗中有相同吸煙史的患者應接受肺癌檢查。在歐洲是否進(jìn)行肺癌檢查還有待確定，需要根據如下結果作出綜合分析后才能決定，包括 NELSON 試驗結果、所有歐洲隨機對照試驗結果的綜合分析、明確患者檢查的篩選標準、檢查相關(guān)損害以及成本效益分析。

    肺癌檢查的相關(guān)損害

    主要的損害是放射暴露、對不正常 CT 結果進(jìn)一步侵襲性檢查時(shí)出現的不良事件、過(guò)度診斷、檢查帶來(lái)的費用增加、可能對戒煙有負面影響。

    1. 放射暴露

    低劑量 CT 的放射劑量是標準胸部 CT 的 1/5，不到每年環(huán)境放射暴露劑量的一半。每年一次低劑量 CT 每阻止 22 例肺癌死亡時(shí)可誘發(fā) 1 例因放射暴露導致的肺癌。

    2. 過(guò)度診斷和假陽(yáng)性結果

    據估計每發(fā)現診斷一例肺癌同時(shí)會(huì )發(fā)現診斷 25 例良性改變，對這些非惡性改變進(jìn)一步診斷時(shí)會(huì )帶來(lái)?yè)p害。NLST 試驗的三輪檢查中，96.4% 低劑量 CT 假陽(yáng)性者中大部分改變是良性淋巴結或肉芽腫。大部分假陽(yáng)性結果可以通過(guò)非侵襲性的 CT 隨訪(fǎng)得到證實(shí)，但是 0.2% 的肺良性改變患者接受了 CT 引導的肺活檢，0.03% 的患者因此出現了明顯的并發(fā)癥。

    檢查期間發(fā)現的、不足以致患者死亡的惰性腫瘤，導致過(guò)度診斷。根據 NLST 試驗估計，18.5% 的癌癥為過(guò)度診斷，患者不會(huì )從明確診斷中獲益，而且會(huì )因診斷癌癥造成心理?yè)p害，此外還會(huì )因侵襲性診斷手段和不必要的治療造成損害。

    3. 假陰性結果

    當檢查不能證實(shí)已患癌癥的患者存在腫瘤時(shí)即為假陰性。NLST 研究中低劑量 CT 檢查組，1060 例肺癌患者中有 44 例（0.04%）為假陰性檢查結果。

    4. 成本效益

    檢查的頻度、檢查程序的持續時(shí)間、受檢人群的危險狀態(tài)、對檢查的接受程度以及是否戒煙等，都對檢查程序的成本效益有強烈影響。根據 NLST 結果設計的檢查程序模型，執行過(guò)程中的成本效益預期為 23 000 美元，如果采用戒煙干預會(huì )使成本效益降至 17 000 美元。

    英國 NICE 采用國際標準通用方法 - 質(zhì)量調整后生存年來(lái)比較治療并監測臨床獲益。質(zhì)量調整后生存年表示在保證一定生活質(zhì)量基礎上，接受治療后可能獲得的額外生存時(shí)間。如果每個(gè)質(zhì)量調整后生存年，需要治療花費超過(guò) 20 000-30 000 英鎊，那就不符合成本效益。

    英國肺癌檢查委員會(huì )先期研究數據顯示每個(gè)質(zhì)量調整后生存年的花費是 12 300 英鎊。各家報道的乳癌檢查成本效益變化較大，每個(gè)質(zhì)量調整后生存年的花費從 3000 英鎊至 20 000 英磅不等，最佳的花費預期可能是 Erasmus 小組估計的 12 000 英鎊。

    5. 戒煙

    有一種錯誤觀(guān)念，認為檢查可以為吸煙者提供生存保障，導致很多人繼續吸煙、開(kāi)始吸煙或戒煙后復吸。令人安慰的是，NELSON 的研究結果顯示，檢查組戒煙率為 14.5%，對照組為 19.1%，都明顯高于基礎人群的戒煙率 6-7%。

    不接受檢查的人群

    對檢查程序的接受程度需要重視，如果接受程度較低則使檢查程序失去了意義。UKLS 研究的招募結果顯示，高危發(fā)生肺癌的患者最不情愿參與檢查，這一點(diǎn)在許多其它檢查程序中也會(huì )遇到，推測與文化、社會(huì )和其它人口學(xué)方面的原因有關(guān)。

    有數據顯示吸煙者認為檢查不切合實(shí)際，早期檢查的作用有限，所以他們較少參與檢查程序。目前正在不斷努力將這些不愿接受檢查的人群納入肺癌檢查程序并保證檢查過(guò)程中不流失。

    應接受檢查的人群、時(shí)間及方式

    在英國哪些人群需要檢查、何時(shí)開(kāi)始檢查、具體的檢查方式怎樣，這些內容目前仍在醞釀中。最有可能的方案是采用危險分層工具鑒定需要進(jìn)行檢查的人群，提供每年一次或每二年一次的低劑量 CT 檢查，開(kāi)始時(shí)間為 60 歲以后，同時(shí)還要保證檢查中的異常發(fā)現能夠明確診斷并得到恰當的治療。

    總結

    美國大型隨機對照試驗已證實(shí)采用低劑量 CT 進(jìn)行肺癌檢查能降低肺癌死亡率，但仍有待歐洲多項隨機試驗的薈萃分析來(lái)證實(shí)這一結論。在不遠的將來(lái)英國可能會(huì )采用低劑量 CT 進(jìn)行肺癌檢查。完成檢查程序的過(guò)程中應確保成本效益、通過(guò)準確的選擇受檢人群以及有效的檢查工具和檢查方案將檢查可能帶來(lái)的損害將至最低。