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    近期本刊編輯部收到一名基層醫生的來(lái)信，信中作者自述是河南某村衛生室的一名村醫陳兵（化名），前段時(shí)間村民孫某因上呼吸道感染來(lái)村衛生室就診，應患者的強烈要求為其輸液。不料，患者在輸液過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏反應，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。患者家屬**，經(jīng)雙方協(xié)商申請醫療事故技術(shù)鑒定，但是醫學(xué)會(huì )以沒(méi)有門(mén)診病歷等原因中止醫療事故鑒定并向**回函。

    他表示自從在村衛生室工作，就從來(lái)沒(méi)有寫(xiě)過(guò)門(mén)診病歷，只寫(xiě)門(mén)診工作日志和處方，但現在醫療事故技術(shù)鑒定卻以村衛生室沒(méi)有門(mén)診病歷為由不愿鑒定，他覺(jué)得很苦惱也很無(wú)奈。為此，他曾向外地的同行傾訴，他們也表示都沒(méi)有寫(xiě)過(guò)門(mén)診病歷，上級衛生行政部門(mén)在村醫門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)方面也沒(méi)有具體規定，更沒(méi)有統一、規范的病歷本可供使用。為此，他請求我刊對此事給予關(guān)注。

    事實(shí)上陳兵在為孫某診治時(shí)不寫(xiě)病歷而**受阻的事情并非個(gè)例，很多村醫都因沒(méi)有書(shū)寫(xiě)病歷在醫療事故處理時(shí)處于被動(dòng)地位。那么村醫不寫(xiě)病歷是陋習難改，還是有難言之隱？

    【事實(shí)】沒(méi)習慣、沒(méi)意識　村醫幾乎從不寫(xiě)病歷

    收到村醫來(lái)信后，記者特向河南、山東、安徽等地村醫了解書(shū)寫(xiě)病歷的情況，他們都反應在診療過(guò)程中從來(lái)沒(méi)寫(xiě)過(guò)病歷，只書(shū)寫(xiě)門(mén)診工作日志和處方。

    據河南省三門(mén)峽陜縣宮前鄉韓川村衛生室馬云飛介紹，目前村醫確實(shí)不寫(xiě)病歷，而原因也是多方面的。一是當前村醫任務(wù)繁重，公共衛生服務(wù)、基本醫療服務(wù)已讓村醫忙得不可開(kāi)交，根本沒(méi)有時(shí)間和精力去書(shū)寫(xiě)病歷；二是村衛生室沒(méi)有可靠的檢驗設備，很多疾病都是憑經(jīng)驗診斷，這樣就無(wú)法寫(xiě)出準確的病歷。

    “哪有時(shí)間去寫(xiě)病歷，能將門(mén)診工作日志完整填寫(xiě)完就不錯了，而且患者病情稍微有點(diǎn)重都轉去上級醫院了，村醫接診的都是常見(jiàn)病、慢性病，也不值得寫(xiě)病歷。”河北村醫孫珍如此表示。

    “我們寫(xiě)病歷寫(xiě)在哪里呢？”采訪(fǎng)中，安徽省宿州市碭山縣村醫楊敏如此反問(wèn)記者，村衛生室和大醫院不一樣，衛生行政部門(mén)并沒(méi)有為村衛生室提供統一、規范的門(mén)診病歷本供村醫書(shū)寫(xiě)。

    然而，在采訪(fǎng)中記者發(fā)現，也有不少地方的醫管部門(mén)為村醫提供了病歷本。據陜西省山陽(yáng)縣衛生局徐毓才介紹，山陽(yáng)縣要求村衛生室與鄉鎮衛生院用統一的病歷本，但大部分村醫并不用。類(lèi)似的情況在江蘇大豐也存在。

    據江蘇省大豐市衛生局預防保健科楊維平介紹，當前大豐村醫可以使用同鄉鎮衛生院相同格式的門(mén)診病歷，也可以在村衛生室信息系統內直接使用電子門(mén)診病歷，但即使這樣，大多數村醫仍然不寫(xiě)病歷。

    楊維平進(jìn)一步分析說(shuō)，當前村醫不寫(xiě)病歷的現象較為普遍，主要是由以下幾個(gè)方面的原因造成的。一是村醫水平低，對門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)規范不能準確掌握。二是具有防范心理，怕書(shū)寫(xiě)出錯，有把柄被患者抓住。三是認為門(mén)診病歷無(wú)用。目前，門(mén)診病歷一般情況下是由患者保管，但是一般輕癥患者大多保管不妥，導致病歷丟失的情形常見(jiàn)。四是思維定勢，過(guò)去一直對村醫書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷沒(méi)有強制性要求，不寫(xiě)門(mén)診病歷，反被普遍認為符合要求。

    【尷尬】法規、主管機構不要求，但不寫(xiě)則將擔全責

    很多讀者都會(huì )對陳兵的遭遇打抱不平：上級并沒(méi)有統一要求村醫書(shū)寫(xiě)病歷，但為什么一旦出現意外需要鑒定時(shí)，不寫(xiě)病歷就成了我們的致命缺陷呢？

    “村醫陳兵的遭遇反映了我**法中法律法規相互矛盾及立法的滯后，不能適應醫療事業(yè)的新發(fā)展、新要求的現實(shí)問(wèn)題。”北京京倫律師事務(wù)所祝永根分析說(shuō)。

    《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第14條規定：“門(mén)（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。”根據《執業(yè)醫師法》第2條規定：“依法取得執業(yè)醫師資格或者執業(yè)助理醫師資格，經(jīng)注冊在醫療、預防、保健機構中執業(yè)的專(zhuān)業(yè)醫務(wù)人員，適用本法。本法所稱(chēng)醫師，包括執業(yè)醫師和執業(yè)助理醫師。”

    而《鄉村醫生從業(yè)管理條例》第2條規定：“本條例適用于尚未取得執業(yè)醫師資格或者執業(yè)助理醫師資格，經(jīng)注冊在村醫療衛生機構從事預防、保健和一般醫療服務(wù)的鄉村醫生。”顯然，醫師不包含鄉村醫生。因此，鄉村醫生似乎被排除在要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷的醫務(wù)人員之外。

    “多少年來(lái)，在村衛生室必須書(shū)寫(xiě)哪些醫療文書(shū)這個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題上，衛生行政部門(mén)并沒(méi)有一個(gè)明確的規定。如此，當村衛生室出現醫患**，需要進(jìn)行醫療鑒定時(shí)，村醫也不清楚應該提供哪些書(shū)證。即使剛剛***的《村衛生室管理辦法（試行）》《***辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見(jiàn)》也并未談到醫療文書(shū)的有關(guān)規定。”徐毓才補充說(shuō)。

    但《醫療事故處理條例》第28條的規定：“負責組織醫療事故技術(shù)鑒定工作的醫學(xué)會(huì )應當自受理醫療事故技術(shù)鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定所需的材料，在醫療機構建有病歷檔案的門(mén)診、急診患者，其病歷資料由醫療機構提供；沒(méi)有在醫療機構建立病歷檔案的，由患者提供。醫療機構無(wú)正當理由未依照本條例的規定如實(shí)提供相關(guān)材料，導致醫療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應當承擔責任。”

    “作為醫療機構的村衛生室應當如實(shí)書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，出現醫療**或事故時(shí)，由患者或醫療機構提交醫學(xué)會(huì )。如果鄉村醫生因為沒(méi)有書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷導致醫療事故技術(shù)鑒定無(wú)法進(jìn)行，醫學(xué)會(huì )可以根據《醫療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第16條規定中止組織醫療事故技術(shù)鑒定。因此，醫學(xué)會(huì )因村醫沒(méi)有門(mén)診病歷而中止醫療事故鑒定雖與《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》相矛盾，但也是有法律依據的。”祝永根分析說(shuō)。

    【應對】將重要信息詳細寫(xiě)在處方上也可作為重要證據

    各種行政法規都沒(méi)有明確對鄉村醫生書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷的要求或職責。實(shí)踐中，大多數鄉村醫生也沒(méi)有書(shū)寫(xiě)病歷的習慣，但一旦發(fā)生醫療**，鄉村醫生的合法權益卻無(wú)法保障。在這樣的實(shí)際情況下，鄉村醫生應該怎么辦呢？

    云南典衛律師事務(wù)所金尚江分析認為，病歷的形式是多樣化的，除了門(mén)診病歷本之外還存在其他形式，村醫應當對診療事實(shí)進(jìn)行記錄，如通過(guò)認真書(shū)寫(xiě)處方簽等方式記錄患者診療情況，特別是在輸液等治療環(huán)節，要認真詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史、自身情況等，并進(jìn)行書(shū)面記錄。

    本案中，若村醫門(mén)診登記表上的記錄內容詳細地記錄了患者就診時(shí)的信息、醫生的診斷、用藥情況等信息，則該登記表的信息可以視作病歷，該案也就具備鑒定條件。但若該登記表只是登記患者信息，對診療的信息記錄不完整，勢必會(huì )影響醫學(xué)會(huì )對該案的鑒定，醫學(xué)會(huì )以鑒定資料不完整而退鑒并無(wú)不妥。

    “在臨床實(shí)踐中，我接診到重病的患者，會(huì )把患者的病史、癥狀、體征、用藥信息一并記錄在處方上，我覺(jué)得這樣做，在必要的時(shí)刻可以保護自己，就是不知道我這樣把患者信息和診斷情況寫(xiě)在處方上是否具有法律效力？”馬云飛疑惑地說(shuō)。

    對此，祝永根表示，處方雖不具有門(mén)診病歷的法律效力，但處方屬于門(mén)診病歷的組成部分，在處理醫療**時(shí)可以作為一項重要的證據，部分鄉村醫生在書(shū)寫(xiě)處方時(shí)，將患者的體征、用藥等重要信息寫(xiě)在處方上，可以用來(lái)證明當時(shí)患者的基本病情、醫生的診斷及治療用藥情況，從而可以判斷醫生的醫療行為是否存在過(guò)錯及過(guò)錯程度，有利于醫療**的處理。

    金尚江進(jìn)一步分析說(shuō)，村醫在處方上記錄患者的體征、用藥等重要信息應當視為其就診時(shí)產(chǎn)生的病歷資料，具備病歷的屬性，雖然不是專(zhuān)門(mén)的門(mén)診病歷本，但法律效力上等同于門(mén)診病歷。需要向村醫們提示的是，無(wú)論是一般患者還是危重患者，村醫在處方記錄的問(wèn)題上一定要一視同仁，都應詳細記錄患者的信息及診療信息，因為，有時(shí)候即使寫(xiě)了患者的診療信息，但也會(huì )因病歷資料記錄不完善而導致鑒定機構退鑒。

    為發(fā)揮病歷的價(jià)值和維護村醫的合法權益，楊維平建議，應當強制推進(jìn)村醫書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，可以設計一些常見(jiàn)病的模板，以減少村醫的工作量，同時(shí)倡導書(shū)寫(xiě)電子病歷，一方面可以作為健康管理的重要資料，另一方面也可以在遇有醫療**時(shí)作為重要證據。

    祝永根也提醒鄉村醫生，在工作中應按《鄉村醫生從業(yè)管理條例》規定，協(xié)助有關(guān)部門(mén)做好初級衛生保健服務(wù)工作；如實(shí)填寫(xiě)門(mén)診登記表并及時(shí)上報有關(guān)衛生統計報表，妥善保管有關(guān)資料。有條件書(shū)寫(xiě)病歷的鄉村衛生室應當盡量客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范地書(shū)寫(xiě)病歷。