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    OMNI注冊分析顯示，現行指南應該根據裝置治療的類(lèi)型及事件數量加強或放寬對埋藏式心臟復律除顫器（ICD）植入患者駕駛行為的限制。ICD可通過(guò)電擊或抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP）的方式提供治療。研究在2015年4月28日在線(xiàn)發(fā)表于《心律》。   

    對2000多例ICD（主要為一級預防）患者的亞分析顯示，28%患者因室性心律失常（VA）接受過(guò)一次或多次恰當的ATP或電擊治療。而且，初次電擊治療結束VA后的患者在6個(gè)月內接受再次電擊治療的可能性是初次ATP治療患者的3倍。

    現行美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）與心律協(xié)會(huì )（HRS）聯(lián)合指南表明，ICD（一級預防）患者在接受電擊或ATP治療后6個(gè)月后不應該駕駛。主要研究者M(jìn)ichael H. Kim（普羅維登斯布朗大學(xué)阿爾伯特醫學(xué)院）表示，這種限制對于A(yíng)TP治療患者過(guò)于嚴苛，而對電擊治療患者卻不足夠嚴格。如果患者首次發(fā)生事件，那他再次發(fā)生事件的可能性也較高。發(fā)生后續事件的時(shí)間變短——遠遠短于指南提到的6個(gè)月。

    Gordon F Tomoselli（巴爾的摩約翰霍普金斯大學(xué)）認為目前還沒(méi)有充分的理由更新AHA/HRS指南。判斷患者是否可以駕駛及患者何時(shí)可以駕駛的基本標準非常重要。我們應在討論后對具體情況下的限制標準達成共識。

    動(dòng)態(tài)變量

    現行指南依據的來(lái)源過(guò)于陳舊，而且主要針對二級預防患者，但當前多數患者的治療目的是一級預防。如果這是個(gè)動(dòng)態(tài)變量，結果將會(huì )怎樣？我們想知道首次ATP治療或電擊治療的患者間是否存在差異。

    OMNI（非隨機化觀(guān)察性研究）在美國126個(gè)醫療點(diǎn)進(jìn)行。早期結果發(fā)表于A(yíng)HA 2011科學(xué)會(huì )議。現行分析對2262例（73%為男性，平均年齡67歲）ICD患者進(jìn)行了評估，其中74%進(jìn)行一級預防，26%進(jìn)行二級預防。在接受1次或多次治療的患者中，首次治療為電擊或ATP的比例為34% vs 66%.如果電擊vs ATP作為首次治療，那后續事件的危害比為2.83（95% CI 2.12–3.77,P<0.01）。30%電擊治療患者vs 9.9%ATP治療患者在首次VA終止后6個(gè)月內發(fā)生后續事件。

    在首次發(fā)病后接受裝置治療的患者中，6個(gè)月內接受二次治療比例為34.9%,12個(gè)月內為45%,24個(gè)月內為55.3%.在2次（或以上）治療的患者中，6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月內再次治療比例分別為49.9%、61.8%與68.9%.植入裝置后6個(gè)月首次觸發(fā)電擊的概率為4.9%,首次電擊后6個(gè)月內再次電擊的可能性上升至24.8%,隨后第三次電擊可能性上升至40.5%.

    一級預防與二級預防

    最終，ICD二級預防患者vs一級預防患者發(fā)生首次治療事件的危害比為1.57（95% CI 1.33–1.85;P<0.01）。首次事件過(guò)后，二級預防組觸發(fā)后續電擊的可能性明顯高于一級預防組（HR 1.69;95% CI 1.26–2.26;P<0.01）。

    若患者發(fā)生第二次VA事件，則應更加嚴格的限制其駕駛行為，因為患者距發(fā)生下次VA事件的平均時(shí)間僅為2.5個(gè)月，短于指南限制的最短時(shí)間。對于接受ATP作為首次治療的一級預防患者，指南也應調整對其限制的建議，因為ATP并不引起相關(guān)損害或暈厥。

    目前，歐洲心律協(xié)會(huì )（EHRA）建議對二級預防患者進(jìn)行3個(gè)月駕駛限制，而對一級預防患者的限制僅有1個(gè)月——但若觸發(fā)ICD治療，也會(huì )使對患者的限制增加至3個(gè)月。

    駕駛安全

    Tomoselli表示：“研究結果與我們所估計的患者事件風(fēng)險大體一致。我們想保證ICD患者、乘客及每個(gè)人的道路安全。雖然各州對患者駕駛建議不同，但對一級預防患者的要求已經(jīng)相當寬大，只是對事件頻發(fā)高危患者限制比較嚴格而已。”

    AHA/HRS指南建議是合理的，但對某些情況的建議過(guò)于保守。例如ATP治療患者6個(gè)月內禁止駕駛，這種要求過(guò)于嚴苛，而馬里蘭州只對這類(lèi)患者限制3個(gè)月。另一方面，指南對某些情況的限制又不足夠嚴格。例如，對于患有嚴重心律失常（會(huì )導致患者迅速喪失意識）或攜帶其他危險因素的患者，應對其駕駛行為進(jìn)行更嚴格的限制。對多次觸發(fā)電擊且病情嚴重的患者，應考慮一并限制其駕駛行為。因為如果電擊頻繁且不可預測，那么就難以保證患者及其周?chē)巳旱陌踩．斎唬t生應就患者個(gè)體情況作出決策。

    他補充道：“我通常較為保守。面對二級預防患者時(shí)，我會(huì )遵循AHA/HRS指南，建議他們6個(gè)月內不要駕車(chē)。對于一級預防患者，我不會(huì )加以任何限制，除非那會(huì )影響到他們的術(shù)后恢復。”

    編譯自：Deborah Brauser. OMNI: Rethink One-Size-Fits-All Driving Restriction After ICD Events. Medscape. May 13, 2015