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    一、開(kāi)髓口盡量小一點(diǎn)。

    關(guān)于根管治療的開(kāi)髓，這是事關(guān)根管治療能否成功的第一道屏障。這一步如果沒(méi)有做好，根管治療是不可能做得好的。過(guò)去我們一直強調，開(kāi)髓口盡量不要做得太大，這樣可以保留更多的牙體組織，使治療后的牙齒更堅固。這一觀(guān)點(diǎn)對于保留牙體組織，增加牙體強度固然是正確的，也是必須要遵循的原則。然而，很多人卻把這一原則給讀錯了，錯在哪里？到底什么樣的開(kāi)髓大小才是正確的呢？

    最明顯的錯誤是髓室頂沒(méi)有完全揭開(kāi)。用探針檢查一下髓室壁到髓室頂上方是否有懸突存在？有的話(huà)就是髓室頂沒(méi)有揭全，相反，如果用探針檢查發(fā)現從髓室壁到髓室頂上方出現了臺階，這說(shuō)明過(guò)度切割了不必要的牙體組織。髓室頂完全揭開(kāi)，這是取得根管治療成功的第一步要求。它的意義在于可以給你看清楚根管的入口究竟在哪里，有多少個(gè)根管入口。根管數量的變異，形態(tài)的變異是很常見(jiàn)的臨床現象，因此，首先得把髓室完全揭開(kāi)，才有可能觀(guān)察到這些變化。

    髓室頂完全揭開(kāi)是否就可以了呢？這樣的開(kāi)髓大小是否就是一個(gè)標準大小呢？當然不是。

    在明確根管口的情況之后，第二步我們要做的是探查根管的走向，并修正開(kāi)髓口的大小，以達到擴大針能夠“無(wú)阻擋”直線(xiàn)進(jìn)入根管系統內。也就是說(shuō)根管口之上的冠方，包括髓壁和開(kāi)髓口的牙體側壁不能對進(jìn)入根管系統的工作銼產(chǎn)生阻擋。由此，我們可以理解，要達到這樣的一個(gè)要求，對于絕大多數的后牙，尤其是彎曲根管，僅僅是完全揭開(kāi)髓室頂是無(wú)法做到的。

    二、局麻下開(kāi)髓后還要用失活劑。

    局麻下開(kāi)了髓腔之后還要用失活劑，這種狀況也不少見(jiàn)。過(guò)去，在麻醉效果和麻醉技術(shù)還跟不上我們牙髓治療的年代，由于麻醉失效快，以至于我們無(wú)法在有效的麻醉下進(jìn)行牙髓治療，所以我們還要用失活劑來(lái)輔助治療。現在，麻醉劑的有效時(shí)間和技術(shù)已經(jīng)完全可以滿(mǎn)足我們牙髓治療的需要了，在使用了麻醉后還用失活劑純粹是多此一舉，而且還人為地只埋下了很多的隱患。實(shí)在是不可取。失活劑目前僅限于極少數個(gè)別案例才會(huì )選用，而無(wú)需常規常規使用。關(guān)于如何實(shí)現高效的臨床麻醉技術(shù)，以后我們可以專(zhuān)題討論。

    三、后牙根管預備到25號就可以了，最多也就到30號了。

    根管預備擴大究竟該擴多大？臨床上看到很多醫生都很隨意，后牙根管預備到25號就可以了，最多也就到30號了。其實(shí)，我們講根管擴大是不合理的，更準確地講是根管清理成形。成形的目的在此不重復了，各位可以參考一下教科書(shū)上都有，很清楚。對于究竟該將根管預備到多少號，這才是我們最關(guān)心的。教科書(shū)《牙體牙髓病學(xué)》第二版（樊明文主編）給我們的答案是：“若以牙膠尖根管糊劑充填，根管比原來(lái)直徑至少應擴大3個(gè)器械號，或用標準器械擴至40號。”

    對這一答案很多人可能并不是太認同，可是我要說(shuō)，它的確是一個(gè)能夠寫(xiě)入教科書(shū)中很經(jīng)典的敘述方法。為什么呢？很多人不太了解這其中的原因，在此，我們可以加以補充和解釋一下。

    首先我們來(lái)解決第一個(gè)問(wèn)題，“根管比原來(lái)直徑至少應擴大3個(gè)器械號。”這是第一個(gè)衡量根管擴多大的標準。可是問(wèn)題在于我們該如何來(lái)判斷“根管原來(lái)的直徑”呢？解決了這個(gè)問(wèn)題，概括多少就清楚了。我們可以這樣認為，當第一根放入根管內能獲得正確的工作長(cháng)度，并且有一定阻澀感的器械，這根器械的直徑代表了根管原來(lái)的直徑。這兩個(gè)條件同時(shí)滿(mǎn)足，我們認為你已經(jīng)找到了原來(lái)的根管直徑。假如你初始器械是8號，沒(méi)有阻塞感，但可以獲得工作程度，不算，再用大一號的10號器械，有少量的阻塞感，并獲得了工作長(cháng)度，那么這個(gè)根管原來(lái)的直徑用10號代表。再往上擴大3個(gè)器械號，就應該是25號。

    從上面的例子當中我們可以看到，用“根管比原來(lái)直徑至少應擴大3個(gè)器械號”這一標準，最小我們有6號和8號的，豈不是最終的器械號甚至可以小于25號？這是一個(gè)很好的問(wèn)題。接下來(lái)我們還要提出第二個(gè)標準。教科書(shū)上的第二個(gè)標準是“或用標準器械擴至40號”。為什么我們要把第二個(gè)標準定為40號呢？30號或者再小一點(diǎn)可以嗎？這個(gè)標準的確定是有依據的，不是隨意確定的。通過(guò)對牙齒根尖解剖的研究，根尖孔開(kāi)口通常不小于30微米。我們可以認為一般的根尖開(kāi)口都要大于30微米，這相當于30號根管預備器械的尖端大小。因此30號器械進(jìn)入后對根尖位置基本沒(méi)有清理成形的效果，當我們增加到40號時(shí)，就可以對根尖區產(chǎn)生作用了。所以這個(gè)第二標準40號就這樣定下來(lái)了。

    那么，我們已經(jīng)理解了根管擴大的兩個(gè)標準，究竟我們該如何來(lái)確定我到底該遵循那個(gè)標準呢？臨床如何來(lái)把握呢？這也是我們必須要解決的實(shí)際問(wèn)題。

    再回過(guò)來(lái)看兩個(gè)標準，第一個(gè)標準如果我們用在細小根管上會(huì )出現什么問(wèn)題？預備后的根管太細小，不利于我們嚴密充填。這樣就不符合我們根管預備成形的目的。所以對細小根管我們不適合選用這一標準。反過(guò)來(lái)對于比較粗大的根管，比如上頜第一恒磨牙的腭根，根管原來(lái)的直徑可能就已經(jīng)是30號或者40號了，這時(shí)使用第一個(gè)標準，我們就應該擴到45號或者55號。第二個(gè)標準我們可以用在細小根管上，而用在粗大的根管上顯然是不合適的。

    至此，我們對于教科書(shū)上給出的兩個(gè)標準都已經(jīng)討論過(guò)了。事實(shí)上，臨床中我們還是不能完全機械地來(lái)套用這兩個(gè)標準，尤其是第一個(gè)標準。第一個(gè)標準的表述非常嚴謹，他有了“至少”兩個(gè)字。很多時(shí)候我們會(huì )忽略這兩個(gè)字，就把它作為一個(gè)定量的標準，這是不對的。在根管系統腐質(zhì)比較多的時(shí)候，我們需要擴大不止3個(gè)器械號，直到腐質(zhì)清理完畢為止。

    四、根管治療后預防術(shù)后疼痛，最好是開(kāi)放一次。

    很多醫生在第一次根管治療后，為了預防術(shù)后疼痛，都會(huì )習慣性地開(kāi)放髓腔，第二次再封藥消毒。這是一個(gè)非常嚴重的錯誤。這里涉及到兩個(gè)問(wèn)題，如何來(lái)斷定是否需要開(kāi)放髓腔？如何才能有效地預防根管治療的診簡(jiǎn)疼痛的發(fā)生？

    首先我們來(lái)看第一個(gè)問(wèn)題，如何來(lái)斷定是否需要開(kāi)放髓腔？我們要理解開(kāi)放髓腔的目的是什么？建立引流通道，減輕根尖周組織的壓力。這里必須注意的是“根尖周組織的壓力”，根尖周組織的壓力什么時(shí)候會(huì )有？當然是根尖周有急性炎癥的時(shí)候，有炎性滲出。引流什么？也是引流根尖周的炎性物質(zhì)。不管怎么樣，我們可以得出這樣一個(gè)結論，髓腔開(kāi)放引流主要是針對根尖周組織的急性炎癥。那么慢性炎癥呢？我們是否也要引流呢？如果急性病變僅限于牙髓內，包括根髓，而沒(méi)有波及到根管系統外的根尖周組織呢？我們是否也要引流？回答當然是否定的，因為這個(gè)時(shí)候根本就沒(méi)有任何東西給你引流，純粹是多此一舉，成功的根管治療必須牢記的一條原則是，在根管系統預備成形后，必須及時(shí)地、嚴密地封閉消毒。多余的開(kāi)放髓腔只會(huì )造成根管系統的二次感染的機會(huì )。

    至于第二個(gè)問(wèn)題，如何才能有效地預防根管治療的診間疼痛的發(fā)生？這一問(wèn)題比較復雜，這里限于篇幅關(guān)系，只能簡(jiǎn)單地敘述。從醫生的角度講，要避免診間痛的發(fā)生，必須嚴格操作規范，通常很少會(huì )發(fā)生。簡(jiǎn)單講，只要你的工作長(cháng)度定位準確，預備根管的手法得當，在治療過(guò)程中沒(méi)有造成根尖激惹，在根管預備過(guò)程中及時(shí)大量地清洗根管，選用適合的根管消毒藥物，通常診間痛是很少發(fā)生的。當然必要的醫囑和解釋也是必不可少的。這決不是我們可以任意開(kāi)放髓腔的理由。

    五、瘺管還沒(méi)有愈合，所以根管還不能封閉。

    在臨床上還見(jiàn)到過(guò)不少醫生，在根管清理成形后一直開(kāi)放髓腔，以期等待根尖區慢性瘺管的愈合。這時(shí)常見(jiàn)的錯誤之一。我們在根管系統內的消毒滅菌，通常對根管系統以外的根尖周組織作用有限，更何況是在髓腔開(kāi)放的情況下。經(jīng)過(guò)我們對根管系統內的清理消毒后，使根管系統內處于無(wú)菌的狀態(tài)，而根管系統之外的根尖周病灶，需要機體自身的修復能力來(lái)恢復。這不是根管治療本身所擔負的責任。我們可以看到完善的根管治療后，根尖區病灶長(cháng)期存在的案例也不少，這時(shí)只能借助根尖區外科治療的方法來(lái)加以處理。至于瘺管，也只有在根管系統徹底清理消毒后，即使封閉根管系統，才可以為瘺管的愈合創(chuàng )造一個(gè)愈合環(huán)境。很多時(shí)候在我們清理根管后封藥消毒，一、兩個(gè)星期后，絕大部分的瘺管都會(huì )自然愈合。因此，開(kāi)放髓腔決不會(huì )使根尖區瘺管愈合的，而且，瘺管的存在與否也不是根管充填的絕對指征。不要再做徒勞無(wú)功的事情了。