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    作者：Michael A Weber（醫學(xué)博士，紐約州立大學(xué)）

    盡管對于高血壓最佳控制目標還有一些爭議，但大多數指南推薦：多數成年人血壓<140/90 mmHg;年齡超過(guò)80歲者，<150/90 mmHg的目標值可能適宜。盡管我們已經(jīng)開(kāi)了合規、有效的處方，但接近20%的高血壓患者血壓仍不達標。這些患者，我們應該如何管理呢？下面的幾個(gè)關(guān)鍵方面可以幫助我們找到問(wèn)題所在，并提供進(jìn)一步的指導。

    1、患者服藥了嗎？

    患者治療依從性差可能是血壓控制失敗的最常見(jiàn)原因。尿液檢測顯示，至少有一半的血壓控制失敗患者沒(méi)有服用某種降壓藥物，部分患者根本就沒(méi)有服用任何一種降壓藥（詳見(jiàn)：Heart:尿液分析有助于降壓治療的臨床決策）。診所工作人員監督患者服藥通常會(huì )使患者的血壓顯著(zhù)下降，使治療產(chǎn)生獲益。

    2、治療真的失敗了嗎？

    很多患者僅在診室時(shí)測量血壓升高而在其他地方測量的血壓不高，這種現場(chǎng)被稱(chēng)為“白大衣效應”.通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監測，我們發(fā)現多達1/3的對治療反應不佳的患者實(shí)際上血壓控制的很好。目前，家庭血壓計便于操作、準確性較高且價(jià)格便宜，這使得家庭血壓監測成為一個(gè)很好的選擇，可以幫助我們判斷血壓控制的真實(shí)情況。

    3、治療方案是否為最佳？

    除非有特殊情況要求使用某種特定藥物，指南一般推線(xiàn)下列三種類(lèi)型的降壓藥物：（1）腎素-血管緊張素系統阻斷劑（ACEI/ARB）；（2）鈣通道阻滯劑（CCB）；（3）噻嗪類(lèi)利尿劑。所以，如果血壓控制不佳，但沒(méi)有給予上述三種降壓藥物且達到最大耐受劑量之前，我們不能稱(chēng)之為難治性高血壓。我們還要注意：在降低血壓方面，同等劑量的氯噻酮可能比氫**更有效；腎小球濾過(guò)率較低的患者可用袢利尿劑，考慮托拉塞米每日一次而不是短效的速尿。

    4、患者是否服用了產(chǎn)生相互作用的藥物？

    藥物相互作用可能是解釋血壓水平高于預期的一個(gè)重要原因。某些非甾體類(lèi)抗炎藥、感冒藥、食療藥膳以及抗抑郁藥可能會(huì )干擾降壓藥物的作用并使血壓升高，有時(shí)血壓會(huì )急劇升高。非處方非甾體類(lèi)抗炎藥和感冒藥應用比較廣泛，醫生應該仔細詢(xún)問(wèn)。

    5、是否為繼發(fā)性高血壓？

    繼發(fā)性高血壓是高血壓的非常見(jiàn)原因，但有時(shí)候繼發(fā)性高血壓會(huì )和原發(fā)性高血壓疊加，導致高血壓很難控制。有三種重要的情況需要考慮：（1）慢性腎臟病：可以通過(guò)常規的實(shí)驗室檢查來(lái)確定；如果腎功能惡化，應該轉診到腎臟科。（2）睡眠呼吸暫停：通常見(jiàn)于肥胖患者，但有些瘦人也會(huì )有睡眠呼吸暫停。（3）醛固酮水平過(guò)高：這是最近備受關(guān)注的繼發(fā)性高血壓原因，也比過(guò)去更常見(jiàn)；初步評估方法有血醛固酮/腎素比值或者檢測醛固酮拮抗劑（螺內酯或依普利酮）對血壓的影響等；可針對腎血管或其他高血壓繼發(fā)原因進(jìn)行進(jìn)一步評估，通常需要高血壓專(zhuān)家參與。

    6、加用藥物有效嗎？

    如果優(yōu)選的標準三聯(lián)降壓藥物仍不能使血壓達標，醫生會(huì )考慮加用更多的藥物。與其加用其他藥物形成6種或7種藥物聯(lián)合方案，還不如單獨評估加用哪種藥物效果好一些更有用。我們可以做一個(gè)試驗，第一步先用螺內酯，或者嘗試使用β受體阻滯劑、中樞作用藥物（如可樂(lè )定）、α受體阻滯劑或直接血管擴張劑（如肼苯噠嗪）等藥物。如果血壓還是得不到控制，就應該進(jìn)入下一個(gè)步驟：求助高血壓專(zhuān)家。

    7、何時(shí)應該求助高血壓專(zhuān)家？

    隨著(zhù)高血壓患者年齡越來(lái)越大，他們的健康狀況也更加復雜，管理血壓變得更具挑戰性。顯然，這時(shí)候我們要求助于高血壓專(zhuān)家來(lái)應對這樣挑戰了。

    目前，一些新的或者創(chuàng )新性的藥物正在研究中。去腎交感神經(jīng)術(shù)仍需進(jìn)一步研究。最后，我要強調，通過(guò)前面所述的幾個(gè)方面我們能夠更好地應對難治性高血壓帶來(lái)的挑戰。

    編譯自：MY APPROACH to the Patient With Hard-To-Control Hypertension. Practiceupdate