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    在第25屆長(cháng)城國際心臟病學(xué)會(huì )議上，衛計委北京醫院急診科張新超教授講解了常見(jiàn)心血管生物學(xué)標記物以及生物學(xué)標記物即時(shí)檢測的臨床意義和臨床價(jià)值。

    一、何為理想的生物學(xué)標記物？

    理想的反應急性組織損傷或功能變化的生物學(xué)標記物應該具有以下特點(diǎn)：

    （1）高度的特異性；

    （2）高度的敏感性：即組織損傷或功能受累異常后很快釋放到血液循環(huán)并可以檢測到，同時(shí)在血中的持續時(shí)間即窗口期足夠長(cháng)，以利于臨床診斷應用；（3）血中濃度與損傷或功能異常程度有一定關(guān)系；（4）評估療效，預測預后；

    （5）檢測方法簡(jiǎn)便，速度快。

    二、心血管生物學(xué)標記物的種類(lèi)

    心肌損傷：cTn、CK-MB、Myo、H-FABP等

    心臟功能：BNP或NT-proBNP等

    心血管炎癥狀態(tài)：CRP、IL-6等

    血小板功能與凝血機制：D-dimer、FIB等

    其他：ST2、Copeptin等

    cTn、CK-MB、BNP或NT-proBNP當屬理想的心肌損傷和心功能標記物，具有突出的急癥救治意義。

    （一）心肌損傷標記物

    25%的急性心肌梗死（AMI）發(fā)病早期沒(méi)有典型臨床癥狀；30%的AMI尤其是NQMI缺乏心電圖特異改變；大約1/3到1/5的急性胸痛患者心電圖表現正常，而這些患者中約5%到40%的患者存在心肌梗死。

    另外，有些胸痛患者心電圖表現類(lèi)似急性心肌梗死，但同步的心肌壞死標記物連續檢測正常，其病理性Q波屬一過(guò)性改變，持續數天后消失，這不符合心肌細胞死亡-修復的病理過(guò)程。這種不伴有心肌壞死標志物（CK-MB,***/I）升高的一過(guò)性變化的病理性Q波為心肌頓抑。因此，心肌損傷標記物對急性胸痛患者的診斷具有重要意義。

    2012年AMI全球聯(lián)合工作組的定義指出：心肌損傷標志物（如cTn）增高，同時(shí)伴有以下幾種情況之一，考慮診斷AMI——臨床缺血性胸痛癥狀；心電圖出現病理性Q波或有缺血改變（ST段抬高或壓低）；冠脈造影發(fā)現異常等。

    心肌損傷標志物可用于急性冠脈綜合征（ACS）早期診斷評估：若有ACS相關(guān)癥狀都應進(jìn)行生化標記物檢測，cTnI/T用于心梗診斷；若不能檢測cTn,可用CK-MB mass檢測來(lái)替代。心肌損傷標志物還可評價(jià)梗死面積大小及早期溶栓效果：溶栓治療時(shí)若CK-MB峰值前移，標志著(zhù)再灌注。在發(fā)病早期cTn水平增高階段，CK-MB是檢測有無(wú)再梗死的標記物。心肌損傷標志物可幫助對ACS進(jìn)行早期危險分層：若cTn最高水平超過(guò)正常參考人群數值的第99百分位數，提示死亡及再發(fā)缺血事件風(fēng)險增加。

    （二）心臟功能標記物

    BNP主要在肺和腎臟降解，半衰期22分鐘；NT-proBNP主要在腎臟降解，半衰期120分鐘。因此BNP僅適用于急診床旁檢測。

   

    血漿BNP/NT-proBNP水平能夠很敏感的反應血流動(dòng)力學(xué)變化，已成為鑒別呼吸困難屬心源性（心力衰竭）還是非心源性的良好生化指標，有重要臨床意義。“成人急性心衰綜合征急診評估和治療的臨床策略（ACEP2007）”指出，對于伴有急性呼吸困難的急性心衰綜合征患者，在常規臨床診斷基礎上，檢測BNP或NT-proBNP可提高診斷的準確性。

    但是，這兩個(gè)標記物并不完美。BNP或NT-proBNP升高并不都是心力衰竭；BNP或NT-proBNP不高特別有助于除外左心收縮功能不全，而在舒張性心功能不全中的價(jià)值有待進(jìn)一步證實(shí)。很多因素可影響血漿BNP或NT-proBNP水平，例如：老年；藥物如β受體阻滯劑可輕度升高血漿BNP水平，而ACEI可輕度降低BNP水平；疾病狀態(tài)——腎功能衰竭、肝硬化伴腹水、肺血栓栓塞性疾病、甲狀腺疾病、嚴重膿毒癥等可以引起血漿BNP升高。

    （三）凝血與纖溶標記物

    D-二聚體（D-dimer）是交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，主要反應纖維蛋白溶解功能。機體血管內有活化的血栓形成及纖維蛋白溶解活動(dòng)，則D-二聚體會(huì )升高，例如：AMI、肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、腦梗死、靜脈血栓形成、DIC等。

    D-二聚體用于排除DVT和肺栓塞診斷的陰性?xún)r(jià)值非常突出，已作為首選篩選指標之一。D-二聚體<0.2mg/L,可排除DVT;<0.5mg/L,可排除急性肺栓塞。

    主動(dòng)脈夾層時(shí)血管損傷釋放組織因子，假腔血栓形成激活內源凝血級聯(lián)瀑布反應，同時(shí)也必然激活纖溶系統。D-二聚體顯著(zhù)升高不僅對急性主動(dòng)脈夾層的診斷有重要參考價(jià)值，還可能代表夾層撕裂的范圍較廣泛，不良預后風(fēng)險增強。D-二聚體<500ng/mL,對于除外主動(dòng)脈夾層有很高的敏感性和陰性預測值。

    三、心血管生物標記物的聯(lián)合應用

    一種心臟疾病狀態(tài)的不同時(shí)相，其生物學(xué)標志物會(huì )有不同的異常變化。例如，AMI時(shí)起病2小時(shí)左右，Myo、HFABP即可升高，持續24小時(shí)；起病3-4小時(shí)，cTn可升高，持續約1-2周；起病4-6小時(shí)，CK-MB可升高，持續48-72小時(shí)。難以確定具體起病時(shí)間時(shí)，選擇某一標記物檢測可能有失客觀(guān)，若聯(lián)合測定Myo（或HFABP）、CK-MB、cTn可提高檢出率，避免漏診與誤診。

    一種心臟疾病狀態(tài)時(shí)常會(huì )有幾種生物標志物發(fā)生異常變化。例如，AMI時(shí)，cTn升高，BNP分泌增加，CRP升高；心衰時(shí)，BNP升高，cTn也可升高。聯(lián)合測定cTn和BNP/NT-proBNP等，可評價(jià)心力衰竭患者病情與預后，以及AMI病情與預后。合理聯(lián)合應用有利于提高心臟標記物臨床應用的敏感性和特異性，有助于從不同側面了解心臟組織損傷和功能改變情況，了解疾病發(fā)生發(fā)展的病理變化過(guò)程。

    四、心血管急癥搶救的時(shí)效性及POCT

    （一）心血管急癥搶救的時(shí)效性

    AMI后1小時(shí)內得到再灌注治療，死亡率為1%;6小時(shí)內得到再灌注治療，死亡率約為10%-12%.在再灌注治療的時(shí)間上，期望是溶栓開(kāi)始（門(mén)-藥時(shí)間）在30分鐘內，血管介入（PCI）開(kāi)始（門(mén)-球囊時(shí)間）在90分鐘內。急性主動(dòng)脈夾層早期死亡率約為每小時(shí)1%,半數左右將死于發(fā)病后48小時(shí)內。CPR每延遲1分鐘，生存率減低7%-10%;若在4分鐘內給予有效CPR,則生存率可達50%左右。因此，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。

   

    （二）早診斷與早治療是救治疾病的普遍原則

    早診斷與早治療是救治疾病的普遍原則。實(shí)施早期、有效的針對性“救命治病”,關(guān)鍵是準確地診斷和鑒別，及時(shí)把握病情，包括詳盡了解病史，全面而重點(diǎn)的體格檢查，基本的心電圖、X線(xiàn)等檢查，而生物學(xué)標記物的即時(shí)檢測（Piont of Care Testing,POCT）舉足輕重。同時(shí)，要科學(xué)合理地運用臨床理論、臨床技能和臨床思維（三）POCT的概念、特點(diǎn)和意義

    POCT包括Piont（地點(diǎn)、時(shí)間）、Care（保健）和Testing（檢驗），定義為：在患者醫療現場(chǎng)因實(shí)施醫療措施所需而進(jìn)行的即時(shí)檢驗。國外曾有不少與POCT相關(guān)的名詞，如bedside testing（床旁檢驗）、near-patent testing（患者身邊檢驗）、physician's office testing（醫師診所檢驗）等。

    從技術(shù)層面上看，POCT的特點(diǎn)包括：儀器小型化、操作簡(jiǎn)單化、結果報告即時(shí)化、不受時(shí)間與地點(diǎn)限制等。例如，對于A(yíng)MI的診斷，POCT整個(gè)過(guò)程僅需15-20分鐘。

    從節約醫療成本上看，若只考慮“單個(gè)檢驗成本”,POCT無(wú)疑相對較高；但由于大大縮短了臨床診斷和評價(jià)病情的時(shí)間，整體上無(wú)疑降低和節約了醫療資源的占用（患者住院時(shí)間、醫護人員占用時(shí)間等）。