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    《Nature Reviews Cardiology》雜志迎來(lái)創(chuàng )刊10周年，特邀五位心臟病學(xué)專(zhuān)家解析了心血管病學(xué)領(lǐng)域五個(gè)亟待解決的問(wèn)題。這些問(wèn)題我們平時(shí)關(guān)注較少，尚處于探索階段。

    一、右室功能不全

    右室功能不全是心血管疾病患者預后的影響因素。評估右室結構，特別是對于手術(shù)患者的術(shù)前評估是臨床管理的重要工作。準確評估右心室我們面臨以下挑戰：①復雜的幾何形狀如何準確描述；②心內膜表面定義局限；③特殊的解剖學(xué)位置（右室位于胸骨后）限制了影像學(xué)檢測；④右室評估指標具有明顯負荷依賴(lài)性；⑤左右心室間存在相互作用。

   

    圖1 右室大小和容積評估

    針對上述問(wèn)題，研究者應該關(guān)注以下要點(diǎn)：①心臟外科術(shù)后出現的右室功能不全病因復雜，應警惕潛在性疾病進(jìn)展的可能；②尋找適用的右室舒張及收縮功能評價(jià)指標解讀方法；③掌握右室功能不全的病理學(xué)特征以及心室間的相互作用；④通過(guò)分子、基因、神經(jīng)體液等多方面探索右室心衰的機制。

    二、非洲地區心肌病

    非洲地區生存條件惡劣，醫療資源匱乏，特發(fā)性心肌病問(wèn)題嚴重。擴張性心肌病（DCM）、圍生期心肌病（PPCM）和心內膜纖維化（EMF）等在非洲十分常見(jiàn)；然而，流行病學(xué)、病因學(xué)以及治療和預后方面的資料非常有限，需要進(jìn)一步深入研究。

   

    圖2 在非洲，心肌病是引起急性心衰的主要原因三、血流儲備分數（FFR）指導下的冠脈介入治療FFR可以評估冠脈病變對血流動(dòng)力學(xué)的影響，血管內超聲（IVUS）并不能替代FFR.多項研究顯示，FFR指導的介入治療優(yōu)于血管造影指導的介入治療；指南也對FFR進(jìn)行了推薦。但是，實(shí)際上僅有<10%的患者接受了FFR檢測。目前，亞洲地區已將FFR作為介入常規檢查。在未來(lái)的十年，我們須重視FFR對介入治療的重要指導作用，更好的應用這一工具。

   

    圖3 使用FFR前后臨床預后的Kaplan–Meier曲線(xiàn)對比四、基因與環(huán)境的相互作用

    心血管疾病受到遺傳和環(huán)境因素的共同影響且二者存在相互作用。探索影響心血管疾病易感性和心血管代謝風(fēng)險因素基因序列及基因多態(tài)性是一項十分重要的工作。目前我們在該領(lǐng)域取得的成果包括：①全基因組研究揭示了基因多態(tài)可影響冠心病、糖尿病和高血壓等疾病的發(fā)病率；②若患者攜帶高危遺傳因素，且長(cháng)期暴露于高危環(huán)境因素，基因會(huì )引起早發(fā)性冠心病；③許多研究關(guān)注基因與環(huán)境的相互作用，并在疾病風(fēng)險評估、預防及診治方面闡述了其中的理論基礎。

    目前該領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題包括：①在環(huán)境因素評估方面，缺乏標準化方法且存在測量偏倚；②試驗缺乏可重復性；③因果性基因或突變區域定位不準確；④研究規模較小，統計學(xué)效力低，而大型研究存在假陽(yáng)性結果；⑤環(huán)境因素的復雜性導致我們很難明確其對個(gè)體的作用。

    今后努力方向：①通過(guò)薈萃分析擴大樣本量，以期得到更可靠的結果；②開(kāi)展效力充足、設計合理的研究，為患者提供生活方式干預指導；③探索環(huán)境影響遺傳因素的機制，并將其應用于臨床；④采用綜合學(xué)科研究方式探索基因-環(huán)境相互作用。

    五、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的預測

    研究顯示，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是造成心肌梗死及猝死的主要原因。但是，我們仍難以預測不穩定斑塊是否破裂、何時(shí)破裂。盡管通過(guò)危險因素控制我們已降低了冠心病的發(fā)病率，但缺乏斑塊破裂預測工具限制了心肌損傷預測。因此，我們需要進(jìn)一步研究薄纖維帽破裂的相關(guān)生物標記物。此外，現階段尚缺乏模擬人體動(dòng)脈粥樣硬化的理想模型，這也是我們今后的研究方向之一。

   

    圖4 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的形態(tài)特征

    醫脈通編譯自：Exploring unknowns in cardiology. Nat Rev Cardiol 2014 Nov;11（11）：664-70.