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    Scott Wright與Sharon L. Mulvagh兩位專(zhuān)家就女性絕經(jīng)提前與冠心病風(fēng)險之間的關(guān)系展開(kāi)了討論。絕經(jīng)提前會(huì )是患上冠心病的前兆嗎？對兩位專(zhuān)家的討論內容進(jìn)行了編譯整理。

    何為絕經(jīng)提前？

    R. Scott Wright:大家好，我是Scott Wright,梅奧診所的心臟病醫學(xué)教授。Mulvagh在梅奧診所取得了驚人的成績(jì)。在來(lái)梅奧之前，她曾在美國國家航空航天局做咨詢(xún)工作，她是個(gè)成就顯著(zhù)的醫生和研究者。現在她已成為女性心臟診所的主任，是人們所熟知和尊敬的心臟影像學(xué)家與心臟病預防學(xué)家。今天我和Mulvagh將與大家討論絕經(jīng)提前是否為冠心病及卒中前兆的問(wèn)題。這是一個(gè)非常重要且棘手的問(wèn)題。那么什么是絕經(jīng)提前呢？

    Sharon L. Mulvagh:首先，我要問(wèn)北美女性絕經(jīng)的平均年齡是多少？

    R. Scott Wright:大約是50歲。

    Sharon L. Mulvagh:北美女性絕經(jīng)平均年齡是51歲，范圍是50歲至54歲之間。絕經(jīng)提前指的是女性在40歲至45歲間（<46歲）絕經(jīng)。早絕經(jīng)是指女性在40歲之前就絕經(jīng)。

    R. Scott Wright:月經(jīng)初潮會(huì )預示絕經(jīng)年齡嗎？

    Sharon L. Mulvagh:其實(shí)家族史可以預示更多。

    心血管風(fēng)險和絕經(jīng)提前

    R. Scott Wright:所以一位女性可能與她的母親和外祖母絕經(jīng)年齡相似。那么就患心血管病的風(fēng)險而言，某些因手術(shù)而絕經(jīng)的女性與“自然絕經(jīng)”的女性之間有什么不同嗎？

    Sharon L. Mulvagh:你提到了很重要的一點(diǎn)。早絕經(jīng)與絕經(jīng)提前的女性患心血管病的風(fēng)險會(huì )增加。幾個(gè)小型試驗已經(jīng)研究了自然絕經(jīng)與手術(shù)絕經(jīng)之間的不同，但似乎沒(méi)有差別。只有在早絕經(jīng)或絕經(jīng)提前開(kāi)始的時(shí)候，女性患心血管疾病的風(fēng)險才會(huì )增加，至少增加2倍以上。

    R. Scott Wright:其風(fēng)險增加相當于糖尿病和雜合子型家族性高膽固醇血癥風(fēng)險增加之和。這是明顯的危險因素。醫學(xué)界認同這個(gè)觀(guān)點(diǎn)嗎？

    Sharon L. Mulvagh:不是的。部分原因是早期試驗后出現的激素替代療法。

    R. Scott Wright:能介紹一下您在雌激素替代療法研究工作嗎？激素會(huì )增加心血管疾病風(fēng)險嗎？亦或降低了風(fēng)險？發(fā)生了何種改變？

    Sharon L. Mulvagh:對于絕經(jīng)提前和早絕經(jīng)，充足的激素對心血管系統百利而無(wú)一害，除非患者對激素療法有禁忌，例如乳腺癌、卒中或血栓栓塞病史。

    R. Scott Wright:肺栓塞是禁忌癥嗎？

    Sharon L. Mulvagh:是相對禁忌癥。

    激素治療的相關(guān)研究

    Sharon L. Mulvagh:最大規模的研究是女性健康倡議（WHI）研究。不幸的是，這個(gè)研究?jì)热莶话ㄅ陨砬闆r——納入WHI時(shí)這些女性的平均年齡是62歲，已經(jīng)超過(guò)北美女性絕經(jīng)的平均年齡達10年。

    Sharon L. Mulvagh:WHI研究中年齡在50歲到60歲之間的女性不到1/4,沒(méi)有小于50歲的女性。與沒(méi)有接受激素治療的女性相比，接受激素治療者心血管風(fēng)險更低、心肌梗死和卒中事件更少。這真的發(fā)人深省。

    WHI的后續研究包括梅奧診所參與的一個(gè)研究——KEEPS.該研究旨在觀(guān)察自然絕經(jīng)的女性，不包括接受過(guò)子宮切除者。所有女性都接受了激素治療——雌激素（口服或經(jīng)皮給藥）和孕激素，隨訪(fǎng)觀(guān)察冠狀動(dòng)脈鈣化與頸動(dòng)脈內中膜厚度替代終點(diǎn)。

    R. Scott Wright:這些是對隨后心血管及神經(jīng)疾病風(fēng)險的良好預測。

    個(gè)體化激素治療決策

    Sharon L. Mulvagh:這些數據很令人欣慰。對這些女性5年的隨訪(fǎng)發(fā)現，接受治療的女性頸動(dòng)脈內中膜厚度或冠狀動(dòng)脈鈣化風(fēng)險未增加，而冠狀動(dòng)脈鈣化有減少的趨勢。沒(méi)能出現統計學(xué)意義的原因可能是由于時(shí)間因素和數量因素。

    大多數醫生都見(jiàn)過(guò)絕經(jīng)期伴明顯血管舒縮癥狀的患者，我們可以自信的說(shuō)：只要你沒(méi)有特殊的禁忌癥，就可以使用激素治療。

    R. Scott Wright:KEEPS研究效力充分嗎？如果你拿到來(lái)自國家心肺研究所（NIH）的足夠經(jīng)費，你會(huì )納入更多的患者重做這個(gè)研究嗎？

    Sharon L. Mulvagh:WHI研究耗資65億美元，每個(gè)組有16000例參與者。而KEEP研究只納入了700-800例患者，而且預算低得多。因此該試驗并沒(méi)有強有力的結果。但這給了我們足夠的信心：有些女性對自己能否使用激素治療血管舒縮癥狀感到困惑，擔心這會(huì )損傷心臟，但我們認為這種擔心完全沒(méi)必要，治療會(huì )讓患者的心臟受益。但這一數據還不足以作出推薦，激素治療還沒(méi)有被推薦用于預防心血管疾病。

    R. Scott Wright:在有的指南中是這樣的，應該是2B類(lèi)建議。

    Sharon L. Mulvagh:在認識到WHI是一項針對老年女性（絕經(jīng)10年）的研究后，我們不得不否定我們的判斷和常識。我們得針對患者情況給出個(gè)體治療方案。

    R. Scott Wright:你說(shuō)得很好。這適用于所有的臨床試驗。通常情況下試驗可以解決很多問(wèn)題，但也會(huì )引出更多試驗之前我們沒(méi)有預料到的問(wèn)題。我們可以從每個(gè)試驗中學(xué)到知識，包括試驗設計或者其他問(wèn)題。

    絕經(jīng)期女性的心血管疾病預防

    R. Scott Wright:對這些參與WHI研究的女性，你有什么預防建議嗎？對于已經(jīng)出于或者接近自然絕經(jīng)或絕經(jīng)提前的女性，應如何降低心血管疾病風(fēng)險？如何預防心血管疾病？

    Sharon L. Mulvagh:絕經(jīng)是評估女性健康狀態(tài)很好的時(shí)機。對多數女性來(lái)說(shuō)是中年時(shí)期。她們很忙碌，可能會(huì )忽視對心血管危險因素的干預。

    這是醫生與患者討論的好機會(huì )，了解你的各種指標——年齡、血脂水平以及體重等。天然激素，特別是雌激素對心血管有積極地生理作用——可以改善血脂水平，升高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白。過(guò)渡到絕經(jīng)期，就失去了這種保護——女性的體重有增加趨勢，分布出現變化，出現向心性肥胖；這樣的增重會(huì )帶來(lái)心血管風(fēng)險。而女性的體重越接近理想狀態(tài)，就會(huì )越有利。那我們怎樣達到這種狀態(tài)呢——充足的體育鍛煉，良好的營(yíng)養選擇，限制熱量還是部分控制？

    另一個(gè)好的選擇是不吸煙。最近一項名為MESA的試驗對絕經(jīng)女性的年齡和心血管風(fēng)險做了詳細的研究。結果發(fā)現，吸煙且絕經(jīng)提前的女性早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險更高。

    最近一項瑞典研究探討了絕經(jīng)提前或早絕經(jīng)的女性患心力衰竭的狀況。結果發(fā)現，如果絕經(jīng)提前且沒(méi)有進(jìn)行激素治療，那么她們患心力衰竭的風(fēng)險將增加40%;如果是吸煙女性，那這種風(fēng)險會(huì )更高。

    R. Scott Wright:這都是觀(guān)察性研究數據，但對我們的患者治療仍然是最好的，這支持生理劑量激素替代治療。

    拒絕預防性卵巢切除術(shù)

    Sharon L. Mulvagh:梅奧診所數據顯示，進(jìn)行過(guò)子宮切除術(shù)的女性（占35-45歲女性的10%）中有40%接受了預防性卵巢切除術(shù)。或許最初的想法是預防卵巢癌。

    2008年，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )（ACOG）指出：在子宮切除術(shù)后進(jìn)行預防性卵巢切除術(shù)是不恰當的。這很重要。對45歲或更年輕的接受子宮切除術(shù)的女性來(lái)說(shuō)，如果有人建議她們切除卵巢，那么這個(gè)建議值得懷疑。因為這會(huì )讓她們的心血管疾病風(fēng)險增加，除非進(jìn)行充足的激素治療。

    R. Scott Wright:這是臨床實(shí)踐指南的重要改變，因為它有望使女性在心血管健康方面長(cháng)期獲益。女性患卵巢癌的風(fēng)險遠遠低于患心血管疾病的終生風(fēng)險。

    Sharon L. Mulvagh:每3名女性中就有1名死于心臟病——該數字與男性相同。

    R. Scott Wright:心臟病對我們“一視同仁”.感謝您分享自己的專(zhuān)業(yè)知識。

    編譯自：Early Menopause: Precursor to Coronary Heart Disease? Medscape.January 12, 2015