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    據悉關(guān)于醫師多點(diǎn)執業(yè)的意見(jiàn)通知已正式***，多點(diǎn)執業(yè)采取備案管理而無(wú)需審批。似乎這樣一種行政管理辦法增加了醫師執業(yè)的自由度和積極性。但筆者的顧慮是，整個(gè)公立醫院的基本制度環(huán)境并沒(méi)有改變，而多點(diǎn)執業(yè)的實(shí)行能否如某些媒體所期待的那樣是醫師自由執業(yè)的過(guò)渡措施呢？

    多點(diǎn)執業(yè)與自由執業(yè)的區分

    筆者觀(guān)察到諸多輿論當中，把多點(diǎn)執業(yè)混同于自由執業(yè)的人不少。在開(kāi)展我的觀(guān)點(diǎn)論證之前有必要先來(lái)做兩者的區分。眾所周知，國際上的慣例醫師乃自由執業(yè)者。醫師憑借自己的醫療服務(wù)技術(shù)在市場(chǎng)化的醫療行業(yè)中獲得報酬。醫師的報酬與提供的服務(wù)水平掛鉤，由市場(chǎng)做出評價(jià)。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，醫師與其他行業(yè)的從業(yè)者并無(wú)本質(zhì)區別。醫師的經(jīng)濟行為符合企業(yè)家精神，他們需要在競爭壓力下想方設法提高服務(wù)水平和質(zhì)量。誠信、卓有成效、良好的口碑都是市場(chǎng)競爭下的產(chǎn)物。

    在非市場(chǎng)化醫療環(huán)境中的多點(diǎn)執業(yè)并沒(méi)有真正增進(jìn)醫師執業(yè)的自由。醫師執業(yè)仍然受到一系列政策、法規的管制和干預。這些政策法規阻礙并妨害了行為人主觀(guān)、動(dòng)態(tài)地創(chuàng )造和發(fā)現信息，企業(yè)家才能無(wú)從發(fā)揮。體制內醫生們無(wú)需像張強醫生那樣以患者為中心提升服務(wù)質(zhì)量，也無(wú)需通過(guò)市場(chǎng)來(lái)證明自己的能力水平。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)張強醫生像個(gè)企業(yè)家，囿于市場(chǎng)競爭機制的激勵導向激發(fā)了他敢于創(chuàng )新、頑強拼搏。這種精神在體制內是無(wú)論如何都不可能產(chǎn)生的。除此之外，沒(méi)有任何制度可以產(chǎn)生創(chuàng )新。市場(chǎng)是唯一能夠將利己行為客觀(guān)上轉化為利他的制度體系。

    因此，醫師這種勞動(dòng)力生產(chǎn)要素的供給理應遵循自然的勞動(dòng)力市場(chǎng)價(jià)格信號的調劑。如果非要把醫師倫理擴大從而超出經(jīng)濟行為的邊界，把醫師視為無(wú)尚榮耀的天使、無(wú)私的奉獻者而美化（實(shí)質(zhì)是異化），并因此認定這個(gè)行業(yè)可以脫離經(jīng)濟學(xué)規律的約束，那就是大錯特錯。所謂無(wú)私奉獻者，免費醫療福利正是在這種異化的邏輯思維下開(kāi)展的衛生計劃經(jīng)濟。從醫療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格的管制與招標、基藥目錄、再到醫師編制與評級、公立醫院的產(chǎn)權性質(zhì)等，都是圍繞“公益性”的主旋律構建起來(lái)的所謂中國公立醫院制度。

    由于計劃經(jīng)濟模式主導著(zhù)我國醫療系統，從而加劇資源緊缺，配置無(wú)效。為了緩解基層醫療的困境，衛計委力推的醫聯(lián)體成為多點(diǎn)執業(yè)的前奏。我國的醫師多點(diǎn)執業(yè)正是在這一制度背景下出現。它與國外醫師自由執業(yè)的多點(diǎn)行醫不是同一回事。因此要理解多點(diǎn)執業(yè)不是自由執業(yè)的過(guò)渡這一觀(guān)點(diǎn)時(shí)首先要做出兩者的區分。它們的實(shí)質(zhì)是很不相同的，源于截然不同的制度背景。

    多點(diǎn)執業(yè)不是自由執業(yè)的過(guò)渡

    依據前文的分析由此而知，自由執業(yè)需要的是符合市場(chǎng)經(jīng)濟規律的制度背景。也就是說(shuō)，只有在市場(chǎng)化的制度環(huán)境中才會(huì )產(chǎn)生醫師自由執業(yè)。

    有不贊同的聲音提出這樣的問(wèn)題：現在的醫院大多采取合同制，早已不是編制。醫師真要離開(kāi)沒(méi)人攔著(zhù)你。此話(huà)說(shuō)的沒(méi)錯，但罔顧了一個(gè)更大的事實(shí)--醫生價(jià)值的體現不是市場(chǎng)評估出來(lái)的，而是公立醫院制度內的等級評定。也就是說(shuō)，醫師的價(jià)值由公立醫院這套官僚系統決定，不是市場(chǎng)說(shuō)了算。醫師整個(gè)職業(yè)生涯的激勵來(lái)自官僚系統的**，而不是按照市場(chǎng)規則自力更生。前者的激勵機制導向不公正的潛規則，對科室、醫院的控制權爭奪成為人事調動(dòng)、職稱(chēng)評級的常態(tài)。誰(shuí)掌握控制權，誰(shuí)就可以坐享控制權受益。因為壟斷性的控制權產(chǎn)生的租利益巨大。這個(gè)道理和國企內爭奪代理人控制權是一樣的。這里的邏輯是**的邏輯，與市場(chǎng)行為相悖。因此說(shuō)，采不采取合同制無(wú)關(guān)緊要。在整個(gè)公立醫院系統，醫師的激勵來(lái)自權力斗爭的**。被管制的醫療服務(wù)價(jià)格體現不了醫師的價(jià)值。而控制權受益的灰色收入只是權力租金罷了。若不改變醫療機構產(chǎn)權性質(zhì)，那么爭奪控制權、各種權力尋租的丑陋局面不可能被扭轉。

    醫療資源多集中于公立醫院，其中最核心的醫療資源即醫師更是如此。“飛刀”現象的出現恰恰反映了公立醫院的醫生在體制外行醫的強烈驅動(dòng)。這一利益驅動(dòng)是人性的自然的，不可能完全杜絕、堵死。既然堵不住，就應該考慮在法律層面給予其合法性。今天令人欣慰的是多點(diǎn)執業(yè)已被允許。但是這種允許也是非常有限的，例如有規定只有符合該《意見(jiàn)》條件的醫師才能多點(diǎn)執業(yè)。

    后續將面臨的問(wèn)題是，多點(diǎn)執業(yè)能到哪里去執業(yè)？在醫聯(lián)體這個(gè)概念中，無(wú)所謂多點(diǎn)執業(yè)，更談不上自由執業(yè)。脫離了真正的自由執業(yè)談多點(diǎn)執業(yè)，是一種流氓邏輯。你只是把左手放進(jìn)右口袋，把右手放進(jìn)左口袋。

    另一種多點(diǎn)執業(yè)的去向是民營(yíng)醫院。這固然看起來(lái)是個(gè)好現象，是對“飛刀”、“走穴”等既定事實(shí)的承認。但多點(diǎn)執業(yè)實(shí)際上做不到提升民營(yíng)醫院自身的醫療服務(wù)水平。因為整個(gè)醫師群體的培養是基于公立醫院體制的（高校系統附屬醫院制度），進(jìn)入優(yōu)質(zhì)的三甲醫院是醫師群體的首選。待積累到一定程度的從業(yè)經(jīng)驗、職稱(chēng)評級后，再去民營(yíng)醫院“飛刀”、“走穴”的醫師并不是真正愿意發(fā)自?xún)刃牡叵胍x開(kāi)公立醫院體制。這些醫師在體制內外兩頭并進(jìn)，嘴上嬌喘自己的價(jià)值沒(méi)有被承認，可你真要讓他出離體制到市場(chǎng)上來(lái)自力更生，他卻未必有這個(gè)膽識。

    自由執業(yè)的春天在哪里？

    多點(diǎn)執業(yè)應當首先是獲得執業(yè)的自由。沒(méi)有執業(yè)的自由，多點(diǎn)執業(yè)也只是多點(diǎn)當奴而已。我國的醫療機構并非以私營(yíng)為主體。從這一制度性的原因來(lái)看，我國的醫師多點(diǎn)執業(yè)離自由執業(yè)還很遙遠。目前的多點(diǎn)執業(yè)根本不是自由執業(yè)的過(guò)渡。部分媒體不要做過(guò)度闡釋和美化。應當理清目前公立醫院體系的現實(shí)狀況，而不是似懂非懂地一廂情愿鼓吹多點(diǎn)執業(yè)。

    依筆者之見(jiàn)，醫師的自由執業(yè)實(shí)行起來(lái)的關(guān)鍵障礙不是由于公立醫院改革當中的利益沖突與其他難點(diǎn)。我們最大的問(wèn)題是自身觀(guān)念的設限，認為醫師是無(wú)私奉獻者，醫療是人人有份的基本福利。倘若不能把醫療行業(yè)置于經(jīng)濟學(xué)規律約束之下，不能將其與其他行業(yè)一視同仁，那么借以“公益性”、“民生大局”之類(lèi)的道德詞匯將替代經(jīng)濟學(xué)規律的常識，制造激進(jìn)主義的**，徒勞地勾畫(huà)美好的烏托邦。這正是計劃經(jīng)濟的思想起源，也是**出于善的目的對行業(yè)進(jìn)行干預、管制的根本原因。

    真正的改革始于觀(guān)念的改變。經(jīng)濟學(xué)常識的匱乏、對市場(chǎng)經(jīng)濟的不信任和無(wú)知才是改革的障礙所在。真正的改革是將本應屬于我們的自由和權利還給我們。任何脫離這一意義的改革都是偽善的。

    醫學(xué)界專(zhuān)欄作者

    周郁琦，***財經(jīng)評論員，專(zhuān)欄作家。經(jīng)濟時(shí)評類(lèi)自媒體《伯特利評論》創(chuàng )始人，并創(chuàng )辦奧地利經(jīng)濟學(xué)派“巴別塔讀書(shū)會(huì )”.

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