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    大多數因可能的急性冠脈綜合征（ACS）癥狀而到急診科就診的患者并沒(méi)有心肌梗死（MI），而且一些患者也沒(méi)有冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）證據，這是大家公認的。然而，由于臨床醫生經(jīng)常會(huì )遇到固有的不確定性，在評估這種患者和考慮有關(guān)“被忽略”事件的可能性時(shí)，大量的資源經(jīng)常被投入到此類(lèi)患者的評估和管理上。一種能夠不做任何其他檢測就能快速、準確地識別可以安全出院的低危患者的檢查將會(huì )大有裨益。然而，理想情況下，這種檢查也將為患者提供信息使其可能在門(mén)診隨訪(fǎng)的進(jìn)一步檢查中受益（即作為非侵入性檢查的“守門(mén)員”）。

    和肽素：能夠潛在縮短住院時(shí)間，但需更多的數據

    M?ckel和同事最近報道了一項重要臨床試驗的結果，該試驗將902例存在可能ACS癥狀的低中危患者，隨機分配在接受標準護理評估組vs單次測量和肽素和肌鈣蛋白組。隨機分配在和肽素組的患者更可能直接從急診科出院回家（68%vs12%; P <0.001）。主要復合終點(diǎn)（包括30天內的全因死亡率、存活后心源性猝死、急性心肌梗死、因ACS再住院、急性非計劃經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和記錄在案的危及生命的心律失常）達到約5.2%,并且兩組間相似。

    這項研究支持的事實(shí)是：大多數具有初始肌鈣蛋白和和肽素陰性水平的患者可以安全出院回家（事件發(fā)生率，0.6%）。然而，12例具有陰性和肽素水平的患者在住院期間發(fā)生了事件（10 例PCI,2例 MI），2例由于A(yíng)CS需再住院。因此，雖然肌鈣蛋白和肽素的聯(lián)合評估可能會(huì )使更多的患者快速出院，且似乎與目前的檢測方法同樣安全，但這種檢測的陰性預測值并不完美。

    需要進(jìn)一步的數據來(lái)判斷該檢測的長(cháng)期預后價(jià)值以及它是否可用于確定患者能否從門(mén)診進(jìn)一步的檢測（例如，壓力測試或冠狀動(dòng)脈造影CT）中受益。此外，證實(shí)和肽素超出高敏肌鈣蛋白增量值的進(jìn)一步分析將有助于告訴人們如何制定決策以及在哪些人群中添加和肽素檢測。

    曼徹斯特急性冠脈綜合征（MACS）規則：結合臨床資料和生物標志物

    意識到臨床和生物標志物數據的結合對危險度分層非常重要，身體等是用來(lái)推導和驗證臨床決策規則，這些規則可以用來(lái)預測因急性胸痛就診于急診科患者的主要不良心臟事件（MACE）。用于建立決策模型的復合終點(diǎn)包括死亡、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運重建或在有創(chuàng )血管造影中識別冠狀動(dòng)脈狹窄>50%,除非這是一個(gè)以前已知的病變。

    在這項研究中有相當比例的患者以前有心絞痛、心肌梗死或冠狀動(dòng)脈血運重建。相應地，這部分患者事件發(fā)生率較高，30天內有近19%的患者出現心肌梗死和近21%的患者出現MACE.在一個(gè)多變量模型中，MACE的預測因素包括高敏肌鈣蛋白、心臟型脂肪酸結合蛋白（H-FABP;缺血早期即升高的標志物）、缺血性心電圖改變、觀(guān)察到的出汗、嘔吐、疼痛放射到右臂/肩、惡化型心絞痛和低血壓。

    在納入463例患者的驗證隊列中，該模型識別27.0%的患者為極低風(fēng)險，其中0%有心肌梗死，1.6%發(fā)生MACE（n = 2;兩個(gè)冠狀動(dòng)脈狹窄均沒(méi)有血運重建）。該得分似乎提供了強有力的差別（在推導隊列AUC= 0.92）和完全陰性預測值（100%）來(lái)排除MI（在驗證組中，27%的患者被識別為極低風(fēng)險）。

    尚需進(jìn)行有關(guān)在其他隊列（有或沒(méi)有冠狀動(dòng)脈疾病）中這個(gè)得分如何的更深入的研究。此外，除該研究中使用的其他標志物外，確定H-FABP（比其他檢測更不容易獲得）增量值也將非常重要。