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    近期，發(fā)表于BMJ上的一遍文章，綜述了治療結核的新型藥物和藥物聯(lián)用，醫脈通小編將全文整理如下，我們一起看一下吧。

    治療結核的新型藥物和聯(lián)合用藥

    結核的成功治療需要長(cháng)時(shí)間（至少6個(gè)月）的多藥方案，包括抗不同分枝桿菌的活性劑。達到高治療率是結核控制的關(guān)鍵點(diǎn)。2012年全球內有610萬(wàn)結核病患者，而40萬(wàn)患者未完成一線(xiàn)治療的前期過(guò)程。這些患者感染耐多藥結核率較高，對這類(lèi)患者的治療更具挑戰性，主要原因是二線(xiàn)抗結核藥物療效更低且毒性更大。因此，藥物敏感結核病需更簡(jiǎn)單和時(shí)間更短的治療方案，耐多藥結核需更有效更安全的治療方案。此篇文章，我們將回顧一線(xiàn)抗結核藥物固定劑量的聯(lián)合；二線(xiàn)氟喹諾酮類(lèi)藥物具有縮短藥物敏感性結核的治療療程；貝達喹啉和迪拉馬尼是40多年來(lái)被批準的具有新機制的抗耐多藥結核的新型藥物。我們也會(huì )回顧新的每周治療方案，即采用利福噴丁治療潛伏結核感染。

    一線(xiàn)抗結核藥物的固定劑量聯(lián)合

    一線(xiàn)抗結核治療方案（異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺治療2個(gè)月，再用異煙肼和利福平治療4個(gè)月）的治愈率超過(guò)95%.除已知耐藥或之前治療失敗/未完成治療而懷疑耐藥的患者外，此一線(xiàn)治療方案推薦用于所有患者。為避免單藥的不恰當治療并降低獲得性耐藥的風(fēng)險，尤其直接觀(guān)察治療不能使用時(shí)，固定劑量的聯(lián)合藥物得到廣泛使用。一項四種藥物的聯(lián)合使用2013年在英國進(jìn)行使用。此四藥聯(lián)合認為降低治療強化期患者片劑使用數目，從9-16片/天降至3-5片/天。歷史中關(guān)注的是，當利福平與其它一線(xiàn)藥物聯(lián)合使用時(shí)，可降低其生物利用度。雖然質(zhì)量保證已有所改善，但一項納入15個(gè)隨機對照研究，比較固定藥物聯(lián)合和單獨藥物的薈萃研究發(fā)現，聯(lián)合治療組具有更高的治療失敗和復發(fā)風(fēng)險趨勢，（4.2% vs 3.1%），而獲得性耐藥的發(fā)生無(wú)差異。評估患者滿(mǎn)意度和依從性的少數研究顯示，支持固定劑量聯(lián)合藥物的證據也有限。但是，固定劑量聯(lián)合使用仍然是優(yōu)選，原因是顯著(zhù)降低成本并簡(jiǎn)化了操作和后勤。

    氟喹諾酮類(lèi)用于治療藥物敏感性結核

    氟喹諾酮類(lèi)是一類(lèi)廣譜抗菌藥物，其可抑制細菌DNA合成。其與此處考慮的藥物具有不同的作用機制，因此與一線(xiàn)抗結核藥無(wú)交叉耐藥。其通常用于耐多藥結核，雖然其療效收到的隨機對照研究支持較少，且使用大多是依據專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)。

    對藥物敏感性結核，幾個(gè)隨機對照研究顯示，當莫西沙星替代乙胺丁醇時(shí)，其與較早和較高的痰培養轉陰相關(guān)，替代異煙肼時(shí)，其具有等價(jià)轉化率。因而進(jìn)行了一項隨機對照研究，在4個(gè)月的持續治療階段，每?jì)芍芤淮蔚睦姸『湍魃承锹?lián)合方案和初始強化期莫西沙星替代異煙肼。此研究顯示，與標準方案相比，治療失敗和復發(fā)率令人無(wú)法接受（4% vs 17%）。但一項6個(gè)月的研究顯示，每周使用莫西沙星和利福噴丁方案不劣于標準方案。一項大型隨機對照的非劣效性，評估日常差異性的研究顯示，4個(gè)月的莫西沙星治療方案不劣于6個(gè)月的標準治療方案。基于現有證據，不推薦氟喹諾酮類(lèi)藥物治療藥物敏感性結核，除非患者對一線(xiàn)藥物不耐受。

    貝達喹啉治療耐多藥結核

    二芳基喹啉類(lèi)藥物的貝達喹啉是首個(gè)新型抗結核類(lèi)藥物，其可抑制分枝桿菌ATP合成酶質(zhì)子泵，破壞細胞能量依賴(lài)過(guò)程。一項Ⅱ期隨機對照研究，在首個(gè)治療6個(gè)月內，比較貝達喹啉和安慰劑，之后進(jìn)行12-18個(gè)月的五種藥物背景方案下、（從氨基糖苷類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)，乙胺丁醇，乙硫異煙胺和吡嗪酰胺或環(huán)絲氨酸/特立齊酮）。結果顯示，貝達喹啉痰轉陰的中位時(shí)間更短（83 vs 125 d），30個(gè)月內的治療成功率為58%（安慰劑組32%）。此外，貝達喹啉組背景方案的耐藥率發(fā)生較少。貝達喹啉組死亡數為10,安慰劑組為2.貝達喹啉在美國獲得快速審批（近期在歐盟獲得更快）用于耐多藥結核而無(wú)其它治療選擇的患者。需注意的是，此為相對單一的規模較小的研究，并需更多數據。

    迪拉馬尼治療耐多藥結核

    迪拉馬尼是一類(lèi)新型的硝基咪唑類(lèi)藥物，可抑制霉菌酸和部分分枝桿菌細胞壁的合成。其僅在歐盟獲得批準，用于耐多藥結核而無(wú)其它治療選擇的患者，基于一項8周的隨機對照研究顯示，在個(gè)性化背景治療方案下，給予迪拉馬尼和安慰劑治療24個(gè)月，兩組患者的痰培養轉陰率分別為45.4%和29.6%.進(jìn)一步的為期24個(gè)月的開(kāi)放標簽的分析顯示了生存獲益：使用迪拉馬尼治療至少6個(gè)月的患者死亡率為1%,而使用迪拉馬尼或安慰劑不超過(guò)2個(gè)月的患者死亡率為8.3%.一項Ⅲ期研究，在優(yōu)化的背景治療方案下，評估迪拉馬尼在首個(gè)6個(gè)月內治療耐多藥結核的療效正在進(jìn)行中。因此迪拉馬尼使用的數據仍有限。