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    門(mén)靜脈高壓癥是肝硬化發(fā)展過(guò)程中的重要病理生理環(huán)節，也是肝硬化失代償期的重要臨床表現之一。經(jīng)頸靜脈肝內門(mén)體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepaticportosy stemicshunt，TIPS）通過(guò)在肝靜脈與門(mén)靜脈之間的肝實(shí)質(zhì)內建立分流道，以微創(chuàng )的方式，從結構上顯著(zhù)降低門(mén)靜脈阻力，是降低肝硬化患者門(mén)靜脈壓力的關(guān)鍵措施之一。

    選擇恰當病例，可有效減少食管胃靜脈曲張再出血和腹水復發(fā)等肝硬化并發(fā)癥，改善肝硬化患者生活質(zhì)量，減少或延緩對肝移植的需求。

    TIPS應用于臨床已有20余年，在經(jīng)歷了一系列觀(guān)念、技術(shù)、器材和聯(lián)合藥物治療的探索后，目前該技術(shù)的有效性和安全性日漸成熟，患者在生存時(shí)間及質(zhì)量方面明顯獲益，得到了國內外同行的廣泛認可。

    近5年來(lái)，國內年實(shí)施TIPS超過(guò)I000例。2013年中華醫學(xué)會(huì )消化病學(xué)分會(huì )消化介入學(xué)組邀請部分國內相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家就TIPS治療肝硬化門(mén)靜脈高壓達成了如下共識意見(jiàn)，旨在幫助更多的臨床醫師在肝硬化門(mén)靜脈高壓治療中合理應用這一微創(chuàng )手術(shù)。

    一、TIPS適應癥

    （一）食管胃靜脈曲張破裂出血（EGVB）

    肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發(fā)生率分別約為30%-70%，在發(fā)現有明確的食管胃靜脈曲張后的1年內，約30%的患者存在EGVB的風(fēng)險。

    1.急性EGVB：患者6周內的病死率約為20%，對致命性大出血需要給予搶救治療。在維護氣道通暢、血循環(huán)穩定的基礎上，根據各醫院條件考慮：

    ①補救性TIPS，是藥物聯(lián)合內鏡治療失敗的二線(xiàn)方案；

    ②早期TIPS，即在大量出血后的72h內，將TIPS作為搶救的一線(xiàn)方案。早期TIPS止血成功率>95%，較藥物聯(lián)合內鏡治療能更加有效地控制致命性大出血及減少再出血，減少重癥監護和住院時(shí)間，顯著(zhù)提高患者生存率。肝硬化Child-PughC級、但評分<13的患者，可從早期TIPS中獲益更多。

    2.EGVB二級預防：急性EGVB停止后，患者發(fā)生再出血和死亡的風(fēng)險很大。對于未經(jīng)治療的患者，1-2年內平均再出血率為60%，病死率可達33%，因而從急性出血恢復的患者均應接受二級預防措施。

    雖然TIPS后曲張靜脈再出血率（9.0%-40.6%）顯著(zhù)低于藥物及內鏡治療（20.5%-60.6%），但由于近年TIPS生存率尚缺乏充分的臨床研究數據，目前藥物及內鏡治療仍為二級預防的首選措施，TIPS則為二線(xiàn)方案。

    （二）難治性腹水

    難治性腹水患者的平均生存期約為6個(gè)月。TIPS是治療難治性腹水的一線(xiàn)治療方案，不僅降低門(mén)靜脈壓力，緩解腹水，更重要的是改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS緩解腹水及提高生存率均優(yōu)于腹腔穿刺放液。

    （三）難治性肝性胸腔積液

    TIPS可緩解難治性肝性胸腔積液并減少需要行胸腔穿刺的次數，但對于生存期的影響尚不明確。由于缺少難治性肝性胸腔積液的有效措施，TIPS仍被視為難治性肝性胸腔積液的重要治療方法。

    （四）肝腎綜合征（HRS）

    HRS中位生存時(shí)間僅為3個(gè)月，其中未經(jīng)治療的I型HRS為I個(gè)月。TIPS可通過(guò)增加腎臟血流灌注而改善腎功能，可改善2型HRS患者生存期。

    （五）布加綜合征（BCS）

    BCS是由各種原因導致肝靜脈流出道及肝后段下腔靜脈阻塞性病變引起的肝后性門(mén)靜脈高壓。肝靜脈或下腔靜脈短程閉塞，經(jīng)球囊擴張或聯(lián)合支架植入遠期通暢率高，一般不需行TIPS。TIPS通過(guò)門(mén)靜脈血管床建立人工分流道以降低門(mén)靜脈壓力，改善肝臟淤血及肝功能，適于內科治療或血管成形術(shù)無(wú)效的患者。

    （六）門(mén)靜脈血栓（PVT）

    PVT是肝硬化門(mén)靜脈高壓常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率可高達36%，其機制涉及肝硬化門(mén)靜脈高壓所致門(mén)靜脈血流速度下降及凝血功能失衡。PVT不僅加重本已存在的門(mén)靜脈高壓，而且減少肝臟灌注，損害肝功能，未及時(shí)治療可形成門(mén)靜脈廣泛閉塞及海綿樣變。TIPS不僅可以開(kāi)通門(mén)靜脈血管、降低其壓力及增加其流速，也可預防PVT復發(fā)。

    二、TIPS禁忌證

    1.絕對禁忌證：未被證實(shí)的肝硬化門(mén)靜脈高壓。

    2.相對禁忌證：①Child-Pugh評分>13；②腎功能不全；③嚴重右心功能衰竭；④中度肺動(dòng)脈高壓；⑤嚴重凝血障礙；⑥未控制的肝內或全身感染；⑦膽道梗阻；⑧多囊肝；⑨廣泛的原發(fā)或轉移性肝臟惡性腫瘤；⑩門(mén)靜脈海綿樣變。

    三、TIPS操作流程

    （一）術(shù)前準備

    1.擇期TIPS（selectiveTIPS）：血尿常規、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)和凝血功能等均為術(shù)前基礎檢查。腹部增強CT或MRI是了解肝臟、門(mén)靜脈及肝靜脈情況的重要檢查，有助于評估門(mén)靜脈屬支的側支循環(huán)開(kāi)放程度，了解有無(wú)血栓及門(mén)靜脈海綿樣變等。對肝硬化病因的檢測，有利于TIPS術(shù)前、后的對因治療。對重度貧血、嚴重血小板降低或凝血功能障礙，應盡可能予以改善。

    2.搶救性TIPS（salvageTIPS）：在藥物、內鏡治療不能止血.失去外科手術(shù)指征時(shí)，可用三腔雙囊管暫時(shí)壓迫止血，為搶救性TIPS創(chuàng )造條件，并盡可能完成上述檢查。

    3.醫患溝通：實(shí)施TIPS前，操作醫師應向患者及家屬詳細講解TIPS的必要性、預期結果和可能的手術(shù)并發(fā)癥，并由患者指定的委托人簽署知情同意書(shū)。

    （二）TIPS常規操作技術(shù)

    1.TIPS穿刺套裝：Ring和Rosch-Uchida是目前最常用的2款TIPS穿刺套件，其部件及操作方法均相似，主要區別在于配套的穿刺針。兩種穿刺套件手術(shù)成功率及并發(fā)癥均無(wú)明顯差異，操作醫師可根據個(gè)人經(jīng)驗進(jìn)行選擇。

    2.血管入路：TIPS操作入路一般選擇右側頸內靜脈，可以提供較直順的路徑，有利于操作。必要時(shí)可在超聲引導下穿刺頸內靜脈，以避免損傷頸內動(dòng)脈或造成氣胸等并發(fā)癥。右側頸內靜脈阻塞或穿刺不順利時(shí)也可選擇左側頸內靜脈、右側頸外靜脈或鎖骨下靜脈入路。

    3.肝靜脈插管：將球囊導管插入肝靜脈，測定肝靜脈壓力梯度（HVPG）以明確診斷。將TIPS套件引入肝靜脈，一般選擇肝右或肝中靜脈，肝左靜脈較小且幾乎與下腔靜脈垂直，一般不選用。肝靜脈造影確認位置，交換球囊導管或以導管楔入肝實(shí)質(zhì)，行CO2造影有助于了解門(mén)靜脈解剖。

    4.門(mén)靜脈穿刺：門(mén)靜脈右支一般位于肝右靜脈前方，肝中靜脈后方；而門(mén)靜脈左支則位于肝中靜脈前方，肝左靜脈后方。依據術(shù)前影像學(xué)資料或術(shù)中CO2造影引導門(mén)靜脈穿刺，穿刺靶點(diǎn)宜選擇門(mén)靜脈分叉2cm以?xún)鹊母蝺乳T(mén)靜脈分支。導管回抽門(mén)靜脈血后注入少許造影劑，明確穿刺位置，引入導絲交換導管，門(mén)靜脈造影并測量門(mén)靜脈壓力，計算門(mén)靜脈壓力梯度（PPG）。

    5.支架植入：門(mén)靜脈造影后，選擇長(cháng)度4-8cm，直徑8-10mm的球囊導管，擴張肝內分流道。擴張時(shí)球囊上2個(gè)凹陷（壓跡）代表肝靜脈和門(mén)靜脈距離，即分流道的長(cháng)度，置入直徑8-10mm的聚四氟乙烯覆膜支架。支架靜脈端應延續至肝靜脈與下腔靜脈匯合處。

    支架植入后再次行門(mén)靜脈造影并測量TIPS后PPG。一般推薦術(shù)后PPG＜12mmHgdmmHg（133kPa）或較基線(xiàn)值下降25%。

    （三）TIPS拓展技術(shù)

    是常規TIPS的補充，可提高其有效性，增加特殊病例的成功率，擴展適應癥。

    1.TIPS輔以曲張靜脈血管內栓塞：新近的前瞻性臨床對照研究表明，TIPS輔以食管胃曲張靜脈血管內栓塞較單一TIPS可明顯改善6個(gè)月內支架通暢性（96.2%比82.0%），降低2年再出血率（29.0%比47.0%）。

    2.經(jīng)下腔靜脈直接門(mén)脈分流（DIPS）：將經(jīng)頸靜脈穿刺針送入肝段下腔靜脈，經(jīng)肝段下腔靜脈直接穿刺，經(jīng)肝尾狀葉實(shí)質(zhì)穿刺至門(mén)靜脈，將支架置放在尾狀葉實(shí)質(zhì)內建立貫通尾狀葉的側-側門(mén)腔分流道。該技術(shù)適宜于肝靜脈萎縮、閉塞或尋找困難的門(mén)靜脈高壓患者。

    3.經(jīng)皮經(jīng)肝經(jīng)門(mén)靜脈穿剌支架置入：在影像引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈，再經(jīng)門(mén)靜脈逆行穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈，導絲進(jìn)入下腔靜脈后，經(jīng)頸靜脈送入抓捕器將經(jīng)門(mén)靜脈的導絲經(jīng)頸靜脈引出體外，其余操作類(lèi)似常規TIPS行門(mén)體支架置入術(shù)。

    四、TIPS并發(fā)癥

    TIPS的并發(fā)癥主要與操作及分流相關(guān)，見(jiàn)表1。
 

    操作相關(guān)的并發(fā)癥大多可通過(guò)對癥處理得以緩解，致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%-4.3%。術(shù)中超聲、CO2造影等輔助引導方式可進(jìn)一步減少此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

    分流道失效多系支架內急性血栓形成和假性?xún)饶み^(guò)度增生所致。預防急性血栓詳見(jiàn)術(shù)后管理。支架內假性?xún)饶み^(guò)度增生、分流道表面不光滑、高速血流對肝實(shí)質(zhì)和肝靜脈的長(cháng)期**和損傷以及支架本身的生物相容性差有關(guān)。

    分流道失效的問(wèn)題，曾使TIPS的臨床應用一度陷入低谷。隨著(zhù)支架結構和材料的進(jìn)步，分流道失效的問(wèn)題巳得到極大的改善。有臨床隨機對照研究認為，聚四氟乙烯覆膜支架較裸支架顯著(zhù)減少1年分流道失效（10%比50%）。TIPS同時(shí)栓塞異常側支循環(huán)也有助于維持分流道通暢。

    肝性腦病發(fā)生率與患者術(shù)前肝功能Child-Pugh評分及分流道直徑呈正相關(guān)，因此，擇期手術(shù)應盡可能選擇Child-Pugh分級。

    五、TIPS術(shù)后管理

    1.術(shù)后抗凝：急性血栓多在術(shù)后24h形成，可以通過(guò)超聲檢查或血管造影證實(shí)，與膽汁漏、高凝狀態(tài)和支架選擇不當有關(guān)，術(shù)后的抗凝治療方案雖缺少臨床研究證據，但多數學(xué)者建議術(shù)后短期抗凝，如低分子肝素，可減少急性血栓的發(fā)生。術(shù)后是否使用抗血小板等藥物，也有待進(jìn)一步的臨床研究。

    超聲檢查是TIPS術(shù)后隨訪(fǎng)分流道的首選方法，門(mén)靜脈造影可確診有無(wú)分流道失效，處理措施主要包括球囊擴張、支架植人或平行TIPS。

    2.肝性腦病：TIPS術(shù)后肝性腦病多發(fā)生在術(shù)后半年內，除與患者術(shù)前肝功能狀況有關(guān)外，還與術(shù)后感染、便秘、藥物的不恰當使用、蛋白攝入過(guò)多和術(shù)后短期內腦灌注增加等因素有關(guān)，多呈良性經(jīng)過(guò)，可經(jīng)常規內科處理而恢復。

    3.TIPS的成功應用，需要在患者的選擇、圍術(shù)期處理和術(shù)后隨訪(fǎng)管理等方面凸現消化學(xué)科的優(yōu)勢。消化學(xué)科醫師在肝硬化診治過(guò)程中應該不斷吸納血管介入知識。當TIPS成功植根于消化學(xué)科時(shí)，肝硬化門(mén)靜脈高壓患者將明顯受益。

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