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    近年來(lái)，高病毒**的乙肝準媽媽在妊娠期間服用抗病毒藥物（拉米夫定、替比夫定或替諾福韋）加強乙肝母嬰阻斷已經(jīng)得到了越來(lái)越多的安全性和有效性數據，獲得了國內外專(zhuān)家的贊同。因此，醫生經(jīng)常會(huì )監測乙肝媽媽在懷孕期間的血清HBV DNA,并建議其服用抗病毒藥物加強母嬰阻斷。但是，誰(shuí)該用？何時(shí)用？目前臨床上存在很多誤區，擴大用藥范圍不僅是浪費，而且有害無(wú)益。

    現在，我們面對的問(wèn)題是，對于乙肝孕婦放寬用藥指征值不值？血清HBV DNA水平在104拷貝/ml或105拷貝/ml的孕婦能不能用這種方法加強母嬰阻斷呢？用藥時(shí)間提前，阻斷效果會(huì )不會(huì )更好呢？

    理由一：乙肝治療指南不建議超范圍用藥

    首先，看一看乙肝治療指南中的建議。全球已經(jīng)有兩個(gè)肝病協(xié)會(huì )把妊娠期抗病毒治療加強乙肝母嬰阻斷寫(xiě)入乙肝治療指南：一個(gè)是歐洲的乙肝治療指南，另一個(gè)是亞太地區的乙肝治療指南。這兩個(gè)指南建議乙肝病毒感染母親服用抗病毒藥物加強母嬰阻斷的用藥指征是：血清HBV DNA>106IU/ml或>107拷貝/ml的母親，服用抗病毒藥物加強母嬰阻斷的時(shí)間為妊娠第三期（即孕28周以后）。

    理由二：不能套用艾滋病母嬰阻斷方案

    一些醫生提出把乙肝病毒母嬰阻斷的用藥時(shí)間提前到妊娠第二期（孕14周），是源于艾滋病孕婦的母嬰阻斷抗病毒藥物的用藥時(shí)間是從妊娠第二期開(kāi)始的。其實(shí)，乙肝母嬰阻斷與艾滋病母嬰阻斷是不同的。從預防措施上來(lái)看，乙肝母嬰阻斷的主要措施是乙肝疫苗 乙肝免疫球蛋白，抗病毒藥物只是針對少數高病毒**水平母親的輔助用藥；而艾滋病到目前為止尚無(wú)疫苗，也無(wú)免疫血清可用。從感染后將來(lái)的結局看，乙肝病毒感染者并不一定都會(huì )發(fā)病，有些感染者可以自愈，有些感染者可能終身攜帶病毒不發(fā)病；即使發(fā)病，往往通過(guò)一兩種藥物即可治療，甚至還有治愈的希望，與艾滋病有著(zhù)本質(zhì)的區別。

    理由三：放寬用藥指征可增加不良反應

    退一步說(shuō)，就算放寬用藥指征或提前用藥減少了一些母嬰阻斷的失敗率，但從安全性角度來(lái)看，是藥三分毒，更多的孕婦和更長(cháng)時(shí)間的用藥有可能增加藥物不良反應的風(fēng)險。

    盡管目前臨床試驗證明，拉米夫定、替比夫定和替諾福韋在妊娠期使用都是安全的，沒(méi)有發(fā)現對母親和胎兒有明顯的影響，但是，拉米夫定容易耐藥，延長(cháng)治療時(shí)間或擴大用藥人群，勢必增加乙肝媽媽發(fā)生耐藥的風(fēng)險。耐藥后有可能給她們的治療帶來(lái)更多的困難。替比夫定有引起CK（肌酸激酶）升高，導致肌病和周?chē)窠?jīng)病的風(fēng)險；替諾福韋有引起腎小管損害和骨軟化的風(fēng)險。延長(cháng)用藥時(shí)間，就有可能增加這些藥物導致不良反應的風(fēng)險。更重要的是在孕婦延長(cháng)用藥時(shí)間的同時(shí)，也延長(cháng)了胎兒在子宮內與這些藥物接觸的時(shí)間，這也有可能會(huì )增加胎兒發(fā)生不良反應的風(fēng)險。

    另外，從產(chǎn)后停藥的角度來(lái)看，這些媽媽在妊娠前都屬于免疫耐受期的乙肝病毒攜帶者，不用抗病毒治療，在產(chǎn)后她們大多愿意停藥，服藥時(shí)間較長(cháng)可能造成產(chǎn)后停藥困難。因此，放寬用藥指征或提前用藥，不僅是浪費錢(qián)財，而且一旦發(fā)生不良反應或停藥反彈，反而得不償失了。

    理由四：妊娠第三期服藥對胎兒影響小

    除了那些在孕前就已經(jīng)發(fā)病需要抗病毒治療的乙肝孕婦外，免疫耐受期、肝功能正常的乙肝病毒攜帶者孕前都不要亂用藥。乙肝病毒的宮內感染絕大多數發(fā)生在妊娠第三期。此時(shí)的胎兒已經(jīng)基本發(fā)育成熟，服藥對胎兒的發(fā)育影響較小。因此，血清HBV DNA>106 IU/ml或>107拷貝/ml的妊娠母親，可以考慮在妊娠28?4周（24——32周）開(kāi)始服用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋抗病毒治療，減少高病毒**母親的乙肝母嬰阻斷失敗率，產(chǎn)后42天到3個(gè)月可以考慮停藥。