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    近年來(lái)，很多人對艾澤庭（Zetia）越來(lái)越懷疑，因為研究顯示，這種藥物雖然能夠降低低密度脂蛋白類(lèi)的膽固醇，但是卻不能降低心血管疾病或者死亡的風(fēng) 險。但是，這是默克公司（Merck）賣(mài)得最好的藥物之一，去年取得26億美元（約合158億元人民幣）的銷(xiāo)售額。維多靈（Vytorin）是將艾澤庭和 他汀混合后制成的藥物，根據公司提交的材料，2012年的銷(xiāo)售額達到18億美元。今年5月，默克公司的另一種藥物L(fēng)iptrzeut也獲得了批準。這種藥 物混合了艾澤庭和另一種他汀的主要成分，這一新發(fā)展讓很多心臟病學(xué)家都感到驚訝，因為對于這種藥物的療效，人們還存在質(zhì)疑。

    美國心臟學(xué)會(huì )（American Heart Association）和美國心臟病學(xué)會(huì )（American College of Cardiology）根據一項歷時(shí)四年對相關(guān)證據的考察所得出的結論，制定了這套新的治療指南。這套治療指南將簡(jiǎn)化現在復雜的治療流程，即分為五步來(lái)評 估病人究竟是否需要服用他汀。與現行方法大相徑庭的是，新的方法在計算風(fēng)險因素的時(shí)候，除了考慮病人是否曾發(fā)生心肌梗死之外，還要考察病人中風(fēng)的風(fēng)險，而 這一步驟很有可能會(huì )要求更多病人開(kāi)始服用他汀藥物。

    尼爾·J·斯通博士是制定他汀藥物治療指南委員會(huì )主席。

    周二，美國領(lǐng)先的心臟病治療機構公布了新的治療指南，這將會(huì )從根本上改變降低膽固醇的他汀藥物的使用。現在，在40歲以上的美國人中，有四分之一正在服用這些處方藥。過(guò)去幾十年來(lái)，治療指南向服用他汀藥物的病人建議說(shuō)，他們需要進(jìn)行定期血液檢查，以顯示膽固醇指標降低到一定數值之內。但是這將不再是推薦的做法了。根據周二公布的治療指南，病人僅僅服用正確劑量的他汀就已經(jīng)足夠了。

    新的治療方法將需要治療的人群分成了兩大風(fēng)險類(lèi)型。比方說(shuō)，對于那些患有糖尿病，或者曾經(jīng)發(fā)生過(guò)心肌梗死的高風(fēng)險人群，除了少數情況，都需要服用他汀。低密度脂蛋白（LDL）是一種非常危險的膽固醇。如果這項指標非常高，例如在190甚至以上的話(huà)，病人也需要服用他汀類(lèi)藥物。過(guò)去，醫生一般會(huì )建議這類(lèi)人群將他們的低密度脂蛋白控制到70,但是今后將不會(huì )這樣做了。

    對于其他的所有人來(lái)說(shuō)，只要在接下來(lái)的10年里，他們出現心肌梗死或者中風(fēng)的可能性在7.5%以上，他們也應該考慮服用他汀。治療指南建議醫生采用全新的風(fēng)險計算公式，綜合考慮一個(gè)人的血壓，年齡和整體的膽固醇水平，以及其他各項因素。
    哈蘭·M·克魯姆霍爾茨博士（Dr. Harlan M. Krumholz）是耶魯大學(xué)（Yale）的醫學(xué)教授和心臟病學(xué)家，他不是制定治療指南的委員會(huì )成員。他說(shuō)，“現在，那些年齡超過(guò)40歲的美國人中，四個(gè)人里就有一個(gè)會(huì )問(wèn)，‘我現在究竟還需不需要繼續服用這些藥物？’”

    這次的新治療指南是一整套建議的一部分。為了控制心肌梗死和中風(fēng)的風(fēng)險，病人還需要進(jìn)行適度運動(dòng)，并且采用健康的飲食。但是治療指南中對于膽固醇的建議則引發(fā)了爭議，外界均感到憤怒，表示治療指南的作者忽視了很多證據；雖然這些證據并不是從最標準的臨床試驗中獲得的，但是確實(shí)也應該考慮這些不太嚴謹，但是卻很說(shuō)明問(wèn)題的數據。

    比如，丹尼爾·J·雷德（Daniel J. Rader）博士就指出，有些實(shí)驗的研究對象的基因讓他們在一生中的低密度脂蛋白水平都比較低。雷德博士是賓夕法尼亞大學(xué)（University of Pennsylvania）心血管疾病預防藥物和脂質(zhì)診所的主任，他表示，這些人出現心肌梗死的概率相當低，表明長(cháng)期來(lái)說(shuō)降低膽固醇水平確有好處。

    委員會(huì )成員對他的觀(guān)點(diǎn)提出了反駁，表示通過(guò)藥物降低膽固醇水平并不會(huì )獲得同樣的效果。

    批評人士同時(shí)質(zhì)疑，究竟應不應該使用10年內出現心肌梗死或中風(fēng)的風(fēng)險這一指標，來(lái)評估病人究竟應不應該接受治療。他們認為，很多人之所以風(fēng)險較低，只不過(guò)因為他們比較年輕；但是通過(guò)堅持幾十年服用他汀藥物，能夠將他們的膽固醇指標控制在較低水平。

    包括雷德博士在內的其他專(zhuān)家同時(shí)擔憂(yōu)地表示，如果沒(méi)有明確目標數據的激勵，病人和他們的醫生就不再有動(dòng)力去控制膽固醇水平。

    專(zhuān)家說(shuō)，目前還不清楚這份新的治療指南會(huì )在多大程度上改變現有的臨床實(shí)踐。雷德博士懷疑說(shuō)，很多心臟病學(xué)家還是會(huì )把注意力放在原來(lái)的低密度脂蛋白指標上，至少對于那些有心臟病，而且風(fēng)險很高的病人來(lái)說(shuō)會(huì )是這樣的。他說(shuō)，“病人們已經(jīng)習慣了，而且很相信這些。”

    史蒂文·E·尼森（Steven E. Nissen）博士是克利夫蘭診所（Cleveland Clinic）的心臟病學(xué)家，他認為要讓醫生改變現在的治療模式，要花上幾年的時(shí)間。

    制定這份新的治療指南的進(jìn)程并不順利，花費的時(shí)間是之前工作的兩倍以上。美國國家心臟、肺和血液研究所（National Heart, Lung and Blood Institute）中途退出，聲稱(chēng)制定這份治療指南不再是該機構的任務(wù)之一。包括雷德博士在內的數名委員會(huì )成員也中途退出，他們對委員會(huì )前進(jìn)的方向不滿(mǎn)意。

    而治療指南的制定者則表示，他們提出的建議是基于能夠獲得的最好的證據。大型臨床試驗不斷表明，他汀藥物能夠降低心肌梗死和中風(fēng)的風(fēng)險；但是委員會(huì )則得出結論，認為沒(méi)有證據證明，達到特定的膽固醇指標能夠起到任何效果。比方說(shuō)，如果一個(gè)人的低密度脂蛋白指標為70,而不是90或者100的話(huà)，并沒(méi)有嚴格的實(shí)驗證明他的風(fēng)險會(huì )更低一些。

    尼爾·J·斯通（Neil J. Stone）博士是該委員會(huì )的主席，也是西北大學(xué)（Northwestern University）芬堡醫學(xué)院（Feinberg School of Medicine）心臟病預防學(xué)的教授。他表示，經(jīng)過(guò)對證據的深入分析，他對于委員會(huì )的發(fā)現表示非常驚訝。他說(shuō)，“我們討論了好幾年，但是還是沒(méi)有辦法對于設定具體指標拿出堅實(shí)的證據。”

    尼森博士不是委員會(huì )的成員之一，但是他對此也表示同意。他說(shuō)，設定低密度脂蛋白指標，“從來(lái)都沒(méi)有科學(xué)根據”.他還表示，過(guò)去的委員會(huì )“無(wú)端編造出來(lái)了這些指標”.

    保羅·M·里德克（Paul M. Ridker）是位于波士頓的布萊根婦女醫院（Brigham and Women's Hospital）心血管疾病預防中心主任，他表示，他擔心新的治療指南很容易導致過(guò)度治療。一個(gè)低密度脂蛋白指標比較低的老年男性，如果經(jīng)常抽煙同時(shí)血壓稍微升高，根據新的治療指南，就應該服用他汀藥物。但是他真正需要的，是停止抽煙，并且控制他的血壓。

    斯通博士表示，他希望醫生不會(huì )直接給這樣一個(gè)病人開(kāi)他汀藥物。醫生應該跟病人溝通，并且意識到，如果遇到了一位像里德克博士描述的病人，真正的問(wèn)題并不是膽固醇。

    斯通博士說(shuō)，“我們正在把人們帶離他們的舒適區。現在我們不再向病人保證說(shuō)，只要達到了這些指標就意味著(zhù)不會(huì )有問(wèn)題。醫生們現在開(kāi)始問(wèn)，‘要想控制風(fēng)險，哪種治療方式最好？’”