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    重癥肺炎的流行病學(xué)及病原分布

    《柳葉刀》（Lancet）雜志最近發(fā)表的文章表明，2010年，全球約有1190萬(wàn)兒童患有重癥肺炎，其中300萬(wàn)兒童因極危重肺炎而住院。即使是在發(fā)達國家，肺炎造成的負擔也很重。北美、歐洲、澳洲等發(fā)達國家，每年有約260萬(wàn)兒童罹患肺炎，其中有150萬(wàn)因肺炎而住院，每年大約有3000人死于肺炎。
 

    細菌是肺炎的主要病原，其中最常見(jiàn)的是肺炎鏈球菌（約占1/3），其他常見(jiàn)病原體還有嗜肺軍團菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、肺炎支原體、銅綠假單胞菌等。少見(jiàn)的病原體有肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、伯納特柯克斯體、呼吸道病毒、地方性真菌、化膿性鏈球菌、結核分枝桿菌、卡氏肺囊蟲(chóng)等。

    隨著(zhù)時(shí)間和年代的變化，CAP的致病菌譜也發(fā)生了一定的變化，如肺炎鏈球菌的比例在逐漸減少，而肺炎支原體、肺炎衣原體等所占比例卻在不斷增加。同時(shí)，病原體的分布受很多因素影響，如地域環(huán)境、年齡、酗酒、吸煙、心肺疾病、口腔衛生、抗生素的使用、免疫抑制性疾病（包括使用糖皮質(zhì)激素）、與動(dòng)物接觸等均可以影響病原譜發(fā)生變化。

    各種病原體的感染率也根據不同地區、不同年齡段、不同季節、不同診斷標準而不同，因此臨床診治應該充分考慮地域環(huán)境對病原體的影響。

    2007年，ATS及IDSA制定的CAP診療指南中闡述了各種病原體感染的高危因素。如酗酒者易感肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、克雷白桿菌、不動(dòng)桿菌及結核桿菌等，慢性阻塞性肺疾病（COPD）或吸煙者常見(jiàn)的病原則以流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團菌常見(jiàn)。引起SCAP的主要病原有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團菌和革蘭陰性桿菌及流感嗜血桿菌等。

    目前，我國缺乏有關(guān)CAP病原體的大規模、多中心研究資料。通常認為，SCAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等。

    重癥肺炎的治療

    初始經(jīng)驗性治療的藥物選擇

    若未在就診后8小時(shí)內給予初始抗菌治療，患者在隨后30天內的病死率將明顯增加；若在就診后4小時(shí)內及時(shí)給予抗生素，可以降低肺炎病死率。因此，一旦診斷成立，在留取微生物檢驗標本的同時(shí)，應立即進(jìn)行經(jīng)驗性抗菌治療。

    病原體的流行病學(xué)分布是初始經(jīng)驗性抗菌治療的參考依據。

    2007年，對于須入ICU治療的SCAP患者，ATS及IDSA推薦的經(jīng)驗性用藥分為兩類(lèi)。

    （1）針對不存在特定病原感染者，推薦使用β內酰胺類(lèi)（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦）+大環(huán)內酯（阿奇霉素）/呼吸氟喹諾酮類(lèi)（對于青霉素過(guò)敏者，推薦選擇氟喹諾酮和阿奇霉素）。
    （2）針對存在特定病原感染高危因素者，若考慮假單胞菌感染，則選用①抗肺炎鏈球菌、抗假單胞菌的β內酰胺類(lèi)（哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢吡肟、美羅培南和亞胺培南）+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星治療；②上述β內酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)和阿奇霉素；③上述β內酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)和抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類(lèi)（青霉素過(guò)敏者，選用氨曲南）。若懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。

    我國SCAP病原學(xué)及其耐藥率的資料較少。但CAP病原體流行病學(xué)分布和耐藥趨勢總體規律大體是相似的，因此，我國CAP診治指南中有關(guān)SCAP的抗菌藥物選擇如下。

    （1）對于不存在銅綠假單胞菌感染高危因素者，可選用①頭孢噻肟或頭孢曲松+大環(huán)內酯類(lèi)；②呼吸喹諾酮類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)；③靜脈注射β內酰胺類(lèi)+酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦）+大環(huán)內酯類(lèi)；④厄他培南+靜脈注射大環(huán)內酯類(lèi)。
    （2）對于存在銅綠假單胞菌感染高危因素者，可選擇①具有抗假單胞菌活性的β內酰胺類(lèi)（如頭孢他啶，頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南、美羅培南等）+靜脈注射大環(huán)內酯類(lèi)，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)；②具有抗假單胞菌活性的β內酰胺類(lèi)抗生素+靜脈注射喹諾酮類(lèi)；③靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類(lèi)抗生素。

    病原明確后的針對性治療

    在經(jīng)驗性治療48～72h后，應對病情進(jìn)行重新評估。

    治療有效者（體溫下降、呼吸道癥狀改善、白細胞恢復正常和X線(xiàn)病灶吸收）繼續原治療方案，可以不必顧及病原學(xué)結果（血培養例外）。無(wú)效者（癥狀無(wú)改善或一度改善又復惡化）須考慮下列可能：①藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥；②特殊病原體感染，如結核分枝桿菌、真菌等；③出現膿胸、肺外遷徙性病灶等并發(fā)癥；④非感染性疾病被誤診為肺炎。這時(shí)應仔細查體和進(jìn)行相關(guān)檢查，明確治療失敗原因，并將病原學(xué)檢查結果結合臨床，合理調整抗菌治療方案。若懷疑為非感染性肺病、或特殊病原體感染而常規檢查不能明確、或已用多種抗生素治療無(wú)效，在權衡利弊后，可以采取創(chuàng )傷性診斷技術(shù)。

    針對認定的感染病原的治療，則需要采取針對性抗菌治療。例如，不耐藥的肺炎鏈球菌，可選擇青霉素、阿莫西林、大環(huán)內酯類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等；耐青霉素的肺炎鏈球菌，則根據藥敏試驗進(jìn)行選擇，如頭孢噻肟、頭孢曲松、氟喹諾酮類(lèi)、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或高劑量阿莫西林（3g/d）等；不產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌，則選擇阿莫西林、氟喹諾酮類(lèi)、強力霉素和阿奇霉素/克拉霉素；產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌，則選擇二代或三代頭孢菌素、阿莫西林克拉維酸鉀、氟喹諾酮、強力霉素、阿奇霉素或克拉霉素等。

    總之，重癥肺炎是一種嚴重影響患兒生命健康的疾病，需要及時(shí)完善病原學(xué)檢查并給予積極抗感染治療。在治療方面，則需要根據患兒的自身因素、當地病原的流行特點(diǎn)及各種危險因素進(jìn)行評估，而后選擇治療方案。對高危人群進(jìn)行疫苗接種不失為一種有效的預防措施。