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    《慢性乙型肝炎防止指南》2010年版指出乙肝病毒攜帶者（包括慢性乙肝病毒攜帶者和非活動(dòng)HBsAg攜帶者）暫時(shí)不需要抗病毒治療，每3~6個(gè)月定期監測1次。但是如果這類(lèi)患者接受化療、移植、免疫抑制劑治療，則須采用預防性抗乙肝病毒治療，原因為這類(lèi)患者免疫力低下，可促使乙肝病毒再激活，如果不進(jìn)行干預，可誘發(fā)肝炎發(fā)作甚至肝衰竭死亡。
 

    乙肝病毒再激活的發(fā)病機制和臨床表現

    乙肝病毒再激活常發(fā)生在癌癥化療后、免疫抑制劑長(cháng)期使用后和器官移植后（特別是骨髓移植和肝移植后）。在這些情況下，機體免疫功能低下，促使乙肝病毒再激活，乙肝病毒大量**，導致肝炎發(fā)作甚至肝衰竭。乙肝病毒再激活的發(fā)生率約50%。使用糖皮質(zhì)激素和利妥昔單抗更易導致乙肝病毒再激活。

    HBsAg陽(yáng)性患者移植后乙肝病毒再激活所致肝衰竭一般是由纖維淤膽型肝炎迅速發(fā)展而來(lái)，免疫抑制劑是重要的誘發(fā)因素和發(fā)病前提。其最主要的發(fā)病機制為HBsAg、HBcAg過(guò)度表達對肝細胞的直接損傷。患者病變的一個(gè)共同特征是肝細胞內有大量的HBsAg和（或）HBcAg堆積，這是導致光鏡下肝細胞呈毛玻璃樣改變的直接原因。因而治療以盡快抑制病毒**為主，并盡可能解除免疫抑制因素。

    器官移植與乙肝病毒再激活

    HBsAg陽(yáng)性患者在心臟、肺臟、腎臟移植手術(shù)后的乙肝病毒再激活率，因使用的免疫抑制劑強弱程度而有所不同。肝移植后盡管感染乙肝病毒的肝臟被去除，但是乙肝病毒還可存在于全身其他部位，因此HBsAg陽(yáng)性患者肝移植后乙肝病毒再激活仍很普遍，如果未進(jìn)行預防性抗病毒治療，乙肝病毒再激活率可高達80%，且復發(fā)后生存率明顯下降（3年生存率僅為44%）。

    骨髓移植前受體的骨髓被完全摧毀，所以骨髓移植患者表現出最極端的免疫抑制。HBsAg陽(yáng)性患者在骨髓移植術(shù)后發(fā)生乙肝病毒再激活的時(shí)間早、概率高、病情重，常發(fā)生肝衰竭死亡。抗HBc陽(yáng)性但HBsAg陰性的受體在骨髓移植術(shù)后出現血清學(xué)逆轉換的比例也明顯高于其他移植患者（最高可達50%），且發(fā)生較晚（在骨髓移植后1~3年）。

    乙肝病毒再激活的預防

    HBsAg陽(yáng)性接受移植的患者導致乙肝病毒再激活的原因歸根結底還是移植術(shù)后免疫抑制劑的使用所致。借鑒美國肝臟病研究學(xué)會(huì )（AASLD）、亞太肝臟學(xué)會(huì )（APASL）、歐洲肝臟研究學(xué)會(huì )（EASL）以及我國最新慢乙肝指南免疫抑制劑的推薦意見(jiàn)，對HBsAg陽(yáng)性的移植患者的預防性抗病毒治療建議如下。

    接受移植之前，應對患者進(jìn)行HBsAg和抗HBc篩查。若患者HBsAg陽(yáng)性，應檢測乙肝病毒DNA水平，并在移植前和移植后免疫抑制劑使用期間（不論乙肝病毒DNA水平如何）接受口服核苷（酸）類(lèi)藥物預防止療，并持續至免疫抑制終止治療后12個(gè)月。如基線(xiàn)乙肝病毒DNA水平較低（＜2000IU/ml），可選擇拉米夫定或替比夫定；如基線(xiàn)乙肝病毒DNA水平高（＞2000IU/ml）和（或）療程長(cháng)的患者，推薦使用強效低耐藥的核苷（酸）類(lèi)藥物，如恩替卡韋或替諾福韋。避免使用干擾素。

    目前推薦接受骨髓或干細胞移植的HBsAg陰性但HBcAb陽(yáng)性患者預防性口服核苷（酸）類(lèi)藥物治療，但最佳的預防療程尚不清楚。

    對于擬行肝移植手術(shù)的HBsAg陽(yáng)性患者，如乙肝病毒DNA可檢測到，肝移植術(shù)前1~3個(gè)月開(kāi)始服用拉米夫定；術(shù)中無(wú)肝期給予乙型肝炎人免疫球蛋白（HBIG）；術(shù)后長(cháng)期使用拉米夫定和小劑量HBIG（第1周每日800IU，以后每周800IU至每月應用800IU），并根據抗-HBs水平調整HBIG劑量和用藥間隔（一般抗-HBs谷值濃度應大于100~150mIU/ml）。對于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷（酸）類(lèi)似物。對于復發(fā)低危者（肝移植術(shù)前乙肝病毒DNA陰性，移植后2年乙肝病毒未復發(fā)），可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預防。

注：本文作者：北京大學(xué)人民醫院 北京大學(xué)肝病研究所 房繼蓮 李曉波 王豪 魏來(lái)