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    對于使用口服抗凝劑需要行介入治療的患者，盡管曾有指南建議給予三聯(lián)抗栓治療，然而迄今并無(wú)大規模前瞻性的研究顯示三聯(lián)治療最為合理。事實(shí)上，臨床醫生對雙聯(lián)治療是否有效、三聯(lián)治療是否安全等問(wèn)題的顧慮也并非杞人憂(yōu)天。

    臨床研究顯示，在需要使用口服抗凝藥物的患者中，約有5%——10%的患者需行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。現有指南一般建議，在口服抗凝藥的基礎上，加用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷），即三聯(lián)抗栓治療。然而，臨床上對三聯(lián)抗栓治療的安全性與有效性總是心存顧慮。在有抗凝適應癥的介入治療患者，如何兼顧抗凝和抗血小板治療，如何平衡缺血和出血風(fēng)險，如何實(shí)現獲益最大化并將風(fēng)險降至最低，是臨床醫生經(jīng)常面臨的兩難境地。

    薈萃分析發(fā)現，與應用雙聯(lián)抗血小板治療方案相比較，有口服抗凝指證的患者介入治療術(shù)后使用三聯(lián)抗栓（華法林+阿司匹林+氯吡格雷）后血管事件發(fā)生率及全因死亡率明顯降低；與僅應用華法林+阿司匹林的雙聯(lián)抗栓治療相比，接受三聯(lián)抗栓治療的患者介入治療術(shù)后支架血栓的發(fā)生率更低。這說(shuō)明常規雙聯(lián)抗血小板治療或華法林+阿司匹林的雙聯(lián)抗栓均遠遠不夠。另一方面，三聯(lián)抗栓的出血發(fā)生率也遠高于雙聯(lián)抗血小板治療和單用華法林抗凝治療。

    隨著(zhù)新型P2Y12抑制劑的問(wèn)世與應用，普拉格雷等能否代替氯吡格雷用于三聯(lián)抗栓治療也亟待明確。Sarafoff等于2013年5月在JACC發(fā)表的一項研究連續入選377例行支架術(shù)的患者，首次觀(guān)察新型P2Y12抑制劑普拉格雷用于三聯(lián)抗栓的安全性與效果。所有患者均給予三聯(lián)抗栓，其中21例（5.6%）采用了普拉格雷替代氯吡格雷，替代原因多為血小板高反應性（HRP）（約占86%）。氯吡格雷組應用口服抗凝藥的主要原因為房顫（80%）；普拉格雷組應用口服抗凝藥的主要原因為左心室血栓（33%），而房顫患者僅占29%,深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞共19%.結果顯示，采用普拉格雷替代氯吡格雷用于三聯(lián)抗栓未見(jiàn)明顯優(yōu)勢，且出血發(fā)生率更高，即便在HRP的患者也是如此，結果令人失望。然而，該研究?jì)H為小規模非隨機研究，兩組的基線(xiàn)資料也不匹配，普拉格雷組患者構成也較復雜，其中大部分為HRP患者，其基線(xiàn)資料相對高危。此外，應用普拉格雷的患者僅有21例，因而，該研究的結果尚不宜推廣到普通人群。

    如何平衡缺血與出血風(fēng)險？WOEST試驗展露了一絲曙光。WOEST試驗將573例行介入治療的房顫患者隨機分為雙聯(lián)抗栓治療組（華法林+氯吡格雷）和三聯(lián)抗栓治療組（華法林+氯吡格雷+阿司匹林）。結果顯示，雙聯(lián)抗栓組所有TIMI岀血、輕微岀血等顯著(zhù)減少，大出血也有降低的趨勢。兩組心肌梗死、卒中、靶血管血運重建或支架血栓形成率無(wú)顯著(zhù)差異。然而，該研究樣本量依然偏小。另外，由于例數較少，也無(wú)法證實(shí)未使用用阿司匹林的患者支架內血栓的發(fā)生率不會(huì )增高。因此，WOEST試驗僅能作為“拋磚引玉”,大量問(wèn)題仍有待進(jìn)一步研究驗證。

    筆者認為，在證據尚不充足的情況下，在使用華法林并接受介入治療的患者，可采取如下策略：①評估瓣膜置換、房顫、靜脈血栓栓塞患者的血栓栓塞風(fēng)險，判斷華法林的推薦等級。如房顫患者可使用CHADS2評分等。②評估介入治療患者的缺血與出血風(fēng)險（GRACE評分、CRUSADE評分）。③結合病變情況與與介入治療結果等，評估支架血栓風(fēng)險與合理抗栓療程。④權衡上述各類(lèi)風(fēng)險，制定合理的抗栓策略，尤其是否需要聯(lián)合抗栓治療以及如何聯(lián)合等。例如，對于CHADS2評分低危（0——2）的房顫患者，或置入二葉主動(dòng)脈瓣但無(wú)房顫或其他卒中風(fēng)險的血栓栓塞低危患者，可考慮停用華法林，直接使用雙聯(lián)抗血小板藥物。又如，二尖瓣置換患者屬于血栓栓塞高風(fēng)險，必須使用華法林。若患者支架血栓風(fēng)險較低，而出血風(fēng)險較高（CRUSADE評分高危），可考慮使用華法林+氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓治療；若患者支架血栓風(fēng)險較高，但出血風(fēng)險并不高，也可考慮三聯(lián)治療。

    總之，選擇聯(lián)合抗栓治療既需要兼顧療效與安全性，又要結合危險分層制定個(gè)體化治療方案。另外，還需要考慮血管徑路、支架選擇以及出血的預防等問(wèn)題。在這方面尚存在大量亟需回答的問(wèn)題。例如，雙聯(lián)治療與三聯(lián)治療哪個(gè)更好？雙聯(lián)治療選擇哪兩種聯(lián)合？三聯(lián)治療選擇哪一種P2Y12抑制劑更好？聯(lián)合治療時(shí)阿司匹林的劑量是否需要調整？聯(lián)合治療的理想抗凝強度是多少？新型抗凝藥物（如利伐沙班等）與雙聯(lián)抗血小板藥物如何聯(lián)合使用？使用橈動(dòng)脈途徑介入治療以及預防性使用質(zhì)子泵抑制劑對聯(lián)合抗栓治療有何影響？此外，未來(lái)尚需要開(kāi)展大量臨床研究，完善小板功能檢測、抗凝檢測技術(shù)，并評價(jià)新型抗凝藥物在復雜抗栓適應癥患者中的應用價(jià)值。