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作者：J. LEON** LICHTENFELD, M.D

　　研究發(fā)現依西美坦能夠預防乳腺癌，這無(wú)疑令人興奮，但現實(shí)情況是目前僅有約4%的高危乳腺癌女性應用他莫昔芬進(jìn)行一級預防。

　　在敦促更多女性應用乳腺癌預防藥物之前，我們需要消除行為和臨床實(shí)踐方面存在的諸多障礙。重要的是要使更多的女性對該病的風(fēng)險有所了解。

　　多年來(lái)，我一直為醫學(xué)專(zhuān)業(yè)人員講授乳腺癌篩查和預防方面的知識。3~5年前，我曾向聽(tīng)眾提問(wèn)“有誰(shuí)知道自己的乳腺癌風(fēng)險？”，結果無(wú)人舉手。即使是現在也只有少數人舉手。如果身為醫務(wù)人員的女性不帶頭查明自己的乳腺癌風(fēng)險，那么可以肯定的是，會(huì )這么做的普通女性就更少了她們可能壓根不會(huì )想到要這么做。醫務(wù)人員也沒(méi)有幫助普通女性了解這種風(fēng)險。初級保健醫生（產(chǎn)科醫生/婦科醫生、家庭醫生和內科醫生）很少會(huì )向病人常規提供有關(guān)乳腺癌風(fēng)險方面的信息，也不會(huì )詢(xún)問(wèn)病人這方面的問(wèn)題。

　　不得不承認，目前用于確定乳腺癌風(fēng)險的評估工具并不完美。對于應用Gail模型評估女性（特別是美國黑人女性）乳腺癌風(fēng)險的臨床效用一直存有諸多爭議。但該模型的應用非常普遍，大部分研究均用其估算風(fēng)險。遺傳學(xué)咨詢(xún)人員常用的其他計算模型則要復雜得多。如果不能在初級醫療環(huán)境中將此類(lèi)風(fēng)險評估作為標準做法確定下來(lái)的話(huà)，那么也就永遠無(wú)法使就診的女性出于預防乳腺癌的目的而服用相應藥物并忍受藥物相關(guān)副作用和潛在不良事件。即使在有乳腺癌病史的女性中，他莫昔芬或芳香化酶抑制劑的相關(guān)副作用也常常導致這些女性不愿繼續服藥進(jìn)行二級預防。

　　我們從STAR試驗得知，在乳腺癌風(fēng)險較高的絕經(jīng)后女性中，他莫昔芬和雷洛昔芬可使罹患浸潤性乳腺癌的風(fēng)險降低50%。依西美坦可使相似人群的這一風(fēng)險降低約65%。但這樣的風(fēng)險降幅就夠了嗎？從絕對意義上而言，服用安慰劑的女性與服用依西美坦的女性每年發(fā)生浸潤性乳腺癌的幾率分別為0.55%和 0.19%；每治療94名女性3年，可預防1例乳腺癌。服用依西美坦3年的女性發(fā)生潮熱和關(guān)節炎的幾率較高，這是否會(huì )降低社區中接受治療的女性（而非臨床研究的自選人群）應用該藥的熱情尚有待于觀(guān)察。

　　最后，真正能使乳腺癌化學(xué)預防落到實(shí)處的將是一些服用方便安全且副作用非常少的藥物，例如維生素D，但目前尚無(wú)充分證據支持將維生素D用于高危女性的乳腺癌預防。另一個(gè)例子是已被廣泛用于心血管事件一級預防的小劑量阿司匹林，該藥被許多醫學(xué)專(zhuān)家認為可安全用于此用途且為患者所接受，盡管其可能引起一些不常見(jiàn)但明顯的副作用。乳腺癌一級預防方案可能也需要達到這種接受程度，才能被乳腺癌高危女性廣泛應用。唯有那時(shí)，我們才能夠真正地幫助女性降低其乳腺癌風(fēng)險。