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       作者：杜烏林1    趙麗1    趙艷2    徐季魏1  繆亞莉1（1 南通瑞慈醫院  2  南通市公證處）

    【摘要】  術(shù)前談話(huà)內容和過(guò)程進(jìn)行公證，其實(shí)質(zhì)是對醫療機構履行術(shù)前告知義務(wù)和患方行使知情同意權的證據保全，對醫患雙方既是保護，也是約束，在醫療**防范中有積極意義。醫療機構公證時(shí)應慎重選擇、嚴謹操作，以更好地發(fā)揮其作用。

    【關(guān)鍵詞】  證據保全公證  術(shù)前談話(huà)   醫療**

    由于醫療行業(yè)的特殊性，風(fēng)險伴隨著(zhù)診療全過(guò)程，對于需行高難度手術(shù)的患者風(fēng)險更為突出；醫患雙方掌握的醫療信息往往不對稱(chēng)，有時(shí)在醫療過(guò)程中一些難以避免的并發(fā)癥以及無(wú)法預料的意外產(chǎn)生時(shí)，盡管醫療機構診療過(guò)程并無(wú)過(guò)錯，患方也常把一切不良后果歸結為醫療機構的責任。為明確告知疾病診療的風(fēng)險，減少不必要的**，術(shù)前證據保全公證作為醫療以及公證領(lǐng)域中出現的新生事物，為解決這一問(wèn)題提供了一條有效途徑[1]。2004年12月我院心外科收治了一例室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全、左室極大、心臟收縮功能?chē)乐厥軗p的18歲患者，因考慮手術(shù)風(fēng)險極高，經(jīng)醫患雙方同意，于2004年12月15日向南通市公證處申請對心外科醫師與患方術(shù)前談話(huà)的過(guò)程及內容進(jìn)行證據保全公證，該份公證書(shū)成為南通市首份術(shù)前公證書(shū)。截至2010年12月，我院有63例高風(fēng)險手術(shù)，與患者及其家屬辦理了術(shù)前談話(huà)的證據保全公證，涉及心外科、口腔頜面外科、耳鼻喉科、胸外科、麻醉科等科室。六年來(lái)的實(shí)踐證明，這一舉措推進(jìn)了醫患雙方的理性溝通，取得了良好的效果和一定的經(jīng)驗。

    1  不斷完善運作，公證顯示優(yōu)勢

    1.1  嚴格執行流程，彰顯公平公正，保障雙方合法權益

    在醫療實(shí)踐中，往往患方急于求治，尤其在手術(shù)前，即使醫生已詳實(shí)地告知了術(shù)中、術(shù)后可能出現的風(fēng)險，由于對醫療信息的掌握有限，患方可能在理解和接受風(fēng)險不充分的情況下做出選擇，一旦出現不良后果，時(shí)常難以接受。實(shí)施術(shù)前證據保全公證，一方面由于醫療機構醫務(wù)管理部門(mén)參與，而且要面對公證機關(guān)作為第三方的監督，當事科室勢必會(huì )從法律層面重視醫療服務(wù)，更精心組織術(shù)前討論和準備，形成更佳的手術(shù)、治療方案[2]。另一方面，術(shù)前談話(huà)證據保全是具有法律效力的公證，可以促進(jìn)醫方更真實(shí)、全面地履行告知義務(wù)，患方也更加認真、詳細地了解有關(guān)手術(shù)風(fēng)險，有利于醫患雙方的術(shù)前溝通，使患方對病情有客觀(guān)、充分的認知，保障其知情同意權。公證時(shí)，公證人員作為非醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的第三方與患方一同聽(tīng)取醫方對疾病診斷、手術(shù)建議、術(shù)中及術(shù)后可能出現的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等有關(guān)信息的介紹，公證人員征詢(xún)患方對有關(guān)信息是否確切知情、自愿同意，同時(shí)制作談話(huà)筆錄，醫患雙方在公證人員見(jiàn)證下簽署《手術(shù)同意書(shū)》，這一過(guò)程全程攝像，公證機關(guān)將攝像帶連同談話(huà)筆錄、手術(shù)同意書(shū)等醫療文書(shū)一并歸檔保存，及時(shí)出具公證書(shū)。公證的實(shí)施，對醫患雙方既是保護，也是約束。

    近年來(lái)醫療**日漸增多，經(jīng)常出現的情況是醫方交代病情不夠、患方對醫療意外或手術(shù)并發(fā)癥不理解。通過(guò)術(shù)前證據保全公證，經(jīng)公證機關(guān)審查和把關(guān)，一是可以強化醫師交代手術(shù)風(fēng)險的意識，確實(shí)做到是在患方充分認識病情和手術(shù)風(fēng)險的情況下同意做的手術(shù)；二是以法定的程序，規范地索取患方對手術(shù)治療的真實(shí)意愿，強化其風(fēng)險認知意識，在其完全自愿認可的前提下簽署“手術(shù)同意書(shū)”，這一過(guò)程讓患方在充分行使知情同意權的基礎上做出慎重考慮和選擇，對各種可能出現的風(fēng)險和意外有充分的思想準備，一旦產(chǎn)生不良后果，患方容易調整心理狀態(tài)、接受現實(shí)；產(chǎn)生**時(shí)能促進(jìn)雙方理性處理，不致矛盾激化，起到預防和減少醫療**的作用。我院實(shí)施的63例術(shù)前談話(huà)證據保全公證的患者中2例因術(shù)后并發(fā)癥搶救無(wú)效選擇自動(dòng)出院，均未發(fā)生醫療**。

    1.2  有助于緩解緊張的醫患關(guān)系，促進(jìn)醫學(xué)發(fā)展

    實(shí)施術(shù)前談話(huà)證據保全公證，醫務(wù)人員需綜合患者病情以及患方的理解能力、文化水平等多因素進(jìn)行認真準備，公證人員會(huì )依據其職業(yè)要求認真履行詢(xún)問(wèn)義務(wù)；公證過(guò)程中，公證人員處于***的第三方立場(chǎng)，與醫患雙方?jīng)]有直接利害關(guān)系，容易取得患方的信任與認可。公證的過(guò)程，本身就是溝通的過(guò)程，能使醫患雙方看到彼此的誠意和尊重，進(jìn)一步理解目的和利益的統一，促進(jìn)雙方相互了解，改善醫患關(guān)系。

    隨著(zhù)《侵權責任法》的實(shí)施，醫療損害帶來(lái)的賠償較之以往有大幅度增加已是不爭的事實(shí)。由此帶來(lái)的影響其中一方面就是醫務(wù)人員采取保守、防范性的醫療，遇到一些高風(fēng)險的手術(shù)，即使患方求治愿望強烈，也不得不考慮治療的高風(fēng)險性以及產(chǎn)生醫療**處理的困難性。術(shù)前證據保全公證，使醫患雙方共同承擔責任和風(fēng)險，一定程度上消除了醫務(wù)人員的顧慮，使他們能更專(zhuān)注于手術(shù)本身，使一些高難度手術(shù)得以開(kāi)展、新技術(shù)得以應用，有利于醫學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展[3]。

    2公證實(shí)施的注意事項

    2.1  確保公證程序規范

    嚴格按照事先申請、公證機關(guān)受理、審查、出證這幾個(gè)階段進(jìn)行，不可因時(shí)間緊而簡(jiǎn)化程序。考慮到術(shù)前證據保全公證的特殊性，可申請公證機關(guān)按照有關(guān)要求派公證人員至醫療機構辦理；公證書(shū)一般一式四份，公證機關(guān)、患方各留一份，醫療機構兩份（其中一份隨患者病歷入檔，一份醫務(wù)處留存）。

    2.2  謹慎選擇公證病例，事先充分溝通

    術(shù)前談話(huà)的證據保全公證主要適用于高難度、高風(fēng)險的擇期手術(shù)，急診手術(shù)不應采用該形式，不可泛化公證范圍，更不可強制進(jìn)行公證[4]。公證意向可以是醫患任何一方提出，但一般以醫方提出多見(jiàn)，為此必須事先與患方充分溝通，告知公證的意義和實(shí)施步驟，達到雙方自愿。

    2.3  保證公證內容措辭嚴謹、表達客觀(guān)，方具法律效力

    術(shù)前證據保全公證中文字表達要全面而準確，既要講清患者疾病不遺漏手術(shù)風(fēng)險，又不能隨意擴大風(fēng)險的外延，更不能出現“如有不良后果，醫院概不負責”的字樣，因為一旦發(fā)生醫療**，醫患雙方仍有可能就醫方是否如實(shí)告知醫療風(fēng)險發(fā)生爭議。完整的術(shù)前談話(huà)證據保全公證應由公證機關(guān)作為第三方介入，公證員以筆錄結合攝像的形式記錄下醫方告知過(guò)程和內容、患方知情同意行使情況以及醫患雙方簽署醫療文書(shū)等方面。

    參考文獻

    [1] 何宏濤，張俊敏，江錦平，等。醫療程序中引入醫療公證的實(shí)踐和思考。河北醫藥，2009，3：743－745

    [2] 馬建中。淺析術(shù)前醫療公證。中國醫院管理，2005，6：29－30.

    [3] 舒玲華，陳新山。關(guān)于手術(shù)公證的思考。中華醫院管理雜志，2003，19：114－115.

    [4] 王繼東。試論手術(shù)公證的法律意義及時(shí)效性。江蘇衛生事業(yè)管理，2005，6：9－10.

    本節編輯審核：hjw2009 （侯計文）

    摘自愛(ài)愛(ài)醫雜志：http://zz.iiyi.com/201104/201104.html