辨病與辨證相結合：慢性胃炎、甲亢并脾胃大虛？
2011-02-14 15:35
閱讀：3753
來(lái)源：趙洪鈞醫學(xué)傳心堂
作者：大*勒
責任編輯：大彌勒
[導讀] 周RZ，男，35歲，主因進(jìn)行性食欲減退，伴消瘦5個(gè)月，甲狀腺腫大一周入院。根據：1.緣于入院前5個(gè)月，患者在一次醉酒后，出現上腹不適，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無(wú)腹痛，腹瀉。當地診所給予藥物治療，（藥名藥量不詳）。癥狀無(wú)緩解。后逐漸出現食欲不振，
周RZ，男，35歲，主因進(jìn)行性食欲減退，伴消瘦5個(gè)月，甲狀腺腫大一周入院。根據：1.緣于入院前5個(gè)月，患者在一次醉酒后，出現上腹不適，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無(wú)腹痛，腹瀉。當地診所給予藥物治療，（藥名藥量不詳）。癥狀無(wú)緩解。后逐漸出現食欲不振，乏力，體重減輕，消瘦，呈進(jìn)行性加重，五個(gè)月內體重由80公斤減至60公斤。其間多次到縣地市醫院檢查，胃鏡顯示：慢性淺表性胃炎。甲狀腺彩超顯示：甲狀腺腫物。給予藥物治療，效果不佳。遂來(lái)我院就診。2.查體：體溫36.5度，BP75/60mmHg，神智清，表情淡漠，查體合作。全身皮膚黯淡無(wú)光，體質(zhì)瘦。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結膜略蒼白。鞏膜無(wú)黃染。雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)紫紺。氣管居中，甲狀腺腫大，右側甲狀腺約2.3×，左葉約3.7×。頸部淋巴結，鎖骨上淋巴結，均未觸及。心肺無(wú)異常，腹平坦，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。四肢活動(dòng)自如，雙手指見(jiàn)杵狀指表現。初步診斷：1.進(jìn)行性消瘦，原因待查。2.慢性淺表性胃炎。3.神經(jīng)性厭食癥？4.重度營(yíng)養不良。5.胃癌？6.甲狀腺腫瘤（淡漠性甲亢？）入院后，積極給予一級護理，普食，營(yíng)養性補液，中藥口服等治療，密切注意病情變化。
按：以上是患者第2次就診于我之后，為了便于較長(cháng)時(shí)期仔細觀(guān)察，讓他住在我附近的醫院之后，由那里的醫生給他寫(xiě)的入院病例。這個(gè)病例寫(xiě)得還可以，但是，其中缺少某些很重要的信息。
為此，我再補充如下：
周RZ，威縣麥子烏營(yíng)村人，2010年5月10日初診。
自述5、6個(gè)月來(lái)進(jìn)行性食欲減退，厭油，并進(jìn)行性消瘦。其間體重下降約15kg。曾經(jīng)多次就診于縣、地市和省醫院多次，療效不佳。服中西藥均無(wú)明顯效果。患者明顯消瘦，面色蒼白晦暗。脈象細弱，舌紅潤無(wú)苔并有部分苔蘚化。此前按順序主要檢查結果有：
①1月22日在臨清聊城第二人民醫院做胃鏡診為慢性胃炎。
②3月19日在河北醫科大學(xué)第二附屬醫院做腹部B超陰性。
③3月19日在河北醫科大學(xué)第二附屬醫院做血常規，有輕度貧血。
④3月24日在河北醫科大學(xué)第二附屬醫院查螺旋桿菌高。
⑤4月6日在河北醫科大學(xué)第二附屬醫院看心理門(mén)診，診為抑郁癥。
⑥4月6日在河北醫科大學(xué)第二附屬醫院做胃鏡診為慢性胃炎。
⑦5月10日在威縣人民醫院查肝功乙肝表面抗原陽(yáng)性。
仔細看過(guò)上述結果之后，我給患者做體檢，見(jiàn)嚴重消瘦之外，心肺、腹部、四肢均無(wú)異常。于是讓他**上衣（該年氣候特殊，這時(shí)還要穿夾衣），這時(shí)一眼就可以看出他的左側甲狀腺腫大。觸之柔軟，無(wú)結節。
于是處理如下：
人參8g、黨參12g、黃芪20g、當歸10g、白芍12g、川芎10g、熟地20g、五味子8g、生山藥20g、白術(shù)5g、蒼術(shù)5g、陳皮12g、桂枝12g、生三仙各12g、生姜30g、生甘草5g。水煎日一付。
人參健脾丸12克日2次
香砂養胃丸6克日2次
食母生10片日3次
多酶片3片日3次
囑下次就診前在縣醫院照胸片，做T3、T4檢驗，帶結果來(lái)。
5月12日再診：①確認發(fā)病后體重下降20kg以上；②5月10日就診回去立即去縣醫院照胸片無(wú)異常；③5月10日就診回去立即去縣醫院查T(mén)3正常范圍、T4高、TSH正常；④確認發(fā)病后從未發(fā)熱。
這時(shí)我感到不但病情較為復雜，目前的情況也太差，需要住院（自然會(huì )休息）做較為充分的中西醫結合治療并嚴密觀(guān)察一段時(shí)間。這樣決策的依據除了以上所述的病情之外，還有：①患者承認自己就要支持不住了——嚴重心慌、乏力、頭暈，就要臥床不起了；②不管是什么病，患者目前的嚴重營(yíng)養不良都需要快速糾正；③患者是長(cháng)途汽車(chē)貨運車(chē)主兼司機，經(jīng)營(yíng)了6年，沒(méi)有賠錢(qián)，但也幾乎沒(méi)有賺錢(qián)。故他的病顯然與生意有關(guān)，他必須立即完全休息，而他剛剛與別人合伙買(mǎi)了一輛新車(chē)——很想再大干一場(chǎng)。
于是，我告訴他：必須全休、必須立即住院，當然說(shuō)清了為什么。
他口頭同意了我的建議，卻又跑到邢臺市人民醫院和河北省人民醫院去檢查。結果沒(méi)有鬧清什么病卻更加虛弱——幾乎回不來(lái)了——一周后才再次找到我愿意聽(tīng)我的安排住院。
于是就有了開(kāi)頭的病歷。
住院第二天我邀請那里的青年醫生一起討論會(huì )診。
病歷中的初步診斷就是討論結果。
當然我不同意胃癌診斷——盡管不是完全沒(méi)有可能。
我說(shuō)：假如治療后食欲迅速改善，胃癌即可排除。
為此，再次強調一下他的病史要點(diǎn)：
①進(jìn)行性食欲減退；②進(jìn)行性消瘦；③6個(gè)月內體重下降約20kg；④發(fā)病有明顯的行為或心理因素——車(chē)主兼貨運司機長(cháng)期過(guò)度勞累并飲食不周，又生意不順利；⑤甲狀腺腫大，偶有T4高。⑥嚴重營(yíng)養不良——包括貧血；⑦脈象細弱；⑧無(wú)舌苔；⑨嚴重乏力、心慌、頭暈等。
總之，患者不是突然發(fā)病。病因以不良行為和不良心理狀態(tài)為主。
那么，根據上述病史要點(diǎn)，最可能的診斷是什么呢？如何處理呢？
假如不了解患者的職業(yè)、行為和心理因素，就會(huì )認為他是螺旋桿菌感染所致的慢性胃炎，于是治療措施就是針對螺旋桿菌。那樣必然無(wú)效，甚或加重。
版權聲明：
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
- 相關(guān)閱讀
- ·不同年齡段小兒上呼吸道感染的特征
- ·就是嘔吐，還需要化驗？直接輸液就好了，是不是他們的藥水不行？
- ·小兒嘔吐推拿療法
- ·小兒嘔吐如何預防？
- ·雙側雙原發(fā)肺癌患者綜合治療
