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良性前列腺增生（BPH）是中老年男性中常見(jiàn)的泌尿系統問(wèn)題，隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，其引發(fā)的下尿路癥狀（LUTS）逐漸加重，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著(zhù)影響。美國泌尿外科學(xué)會(huì )（AUA）于2023年修訂了BPH/LUTS的管理指南，為臨床醫生提供了基于最新證據的治療策略更新（圖1）_[1]。本文將針對其中的藥物治療、手術(shù)治療和微創(chuàng )治療更新進(jìn)行解讀，并結合臨床實(shí)踐進(jìn)行分享。

圖1

一、藥物治療的最新進(jìn)展

藥物治療是LUTS/BPH患者的常見(jiàn)一線(xiàn)治療方式，尤其適用于癥狀較輕或中度的患者。新版指南對幾類(lèi)常用藥物及其聯(lián)合治療策略進(jìn)行了更新，強調了藥物使用的安全性和個(gè)體化治療的必要性（圖2）_[1]。

1. α受體阻滯劑與抗膽堿能藥物聯(lián)合治療

α受體阻滯劑（如坦索羅辛、特拉唑嗪）一直是BPH藥物治療的核心藥物，主要通過(guò)放松前列腺平滑肌和膀胱出口處肌肉來(lái)緩解癥狀。針對以?xún)Υ姘Y狀為主的患者，指南建議可聯(lián)合使用抗膽堿能藥物，如托特羅定或索利那新，這類(lèi)藥物有助于緩解膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀。然而，抗膽堿能藥物在老年患者中的使用存在一定風(fēng)險，尤其是對于55歲以上患者，長(cháng)期使用抗膽堿藥物可能增加認知障礙的風(fēng)險。在臨床中，合并尿急、夜尿頻繁的患者對這種聯(lián)合治療反應良好，但需特別注意老年患者的認知功能，避免因藥物使用而導致認知功能下降。我們在實(shí)際應用中發(fā)現，治療前進(jìn)行膀胱殘余尿量評估至關(guān)重要，這有助于識別那些可能出現尿潴留風(fēng)險的患者，確保治療安全性。

2. β3腎上腺素能受體激動(dòng)劑的應用

另一種新型藥物治療方案是β3腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如米拉貝隆）與α受體阻滯劑聯(lián)合使用，主要針對儲存癥狀為主的患者。β3受體激動(dòng)劑通過(guò)促進(jìn)膀胱逼尿肌的松弛，從而減輕膀胱過(guò)度活動(dòng)引起的癥狀。與抗膽堿能藥物相比，米拉貝隆對認知功能的影響較小，因此成為認知功能較差或抗膽堿藥物不耐受患者的優(yōu)選方案。實(shí)際治療中，米拉貝隆在改善儲存癥狀方面表現突出，尤其適合老年患者及合并認知障礙的患者。對于這類(lèi)患者，β3受體激動(dòng)劑的副作用更少，臨床反應穩定，成為越來(lái)越多患者的安全選擇。

3. 他達拉非的應用

他達拉非是一種磷酸二酯酶5型抑制劑（PDE-5），在BPH的治療中也占據了一席之地。最新指南建議，對于存在LUTS/BPH的患者，可以考慮將低劑量的他達拉非（每日5mg）與α受體阻滯劑聯(lián)合使用。這一組合尤其適合伴有勃起功能障礙（ED）的患者，因為他達拉非對改善ED也有幫助。在治療過(guò)程中，許多患者不僅關(guān)注尿路癥狀的改善，還希望提高性功能質(zhì)量。對于那些合并勃起功能障礙的患者，聯(lián)合使用他達拉非和α受體阻滯劑，不僅能顯著(zhù)改善排尿困難，也能恢復部分性功能。這種雙重獲益的治療方案受到許多患者的青睞。

圖2

二、手術(shù)治療的進(jìn)展

對于藥物治療無(wú)效或前列腺體積較大、癥狀嚴重的患者，手術(shù)干預依然是主要選擇。最新指南對幾種手術(shù)方法進(jìn)行了更新，尤其是在技術(shù)發(fā)展和手術(shù)效果方面進(jìn)行了詳細闡述（圖3）_[1]。

1. 光選擇性汽化術(shù)（PVP）

PVP利用激光技術(shù)通過(guò)蒸發(fā)多余前列腺組織來(lái)緩解尿路梗阻，是一種微創(chuàng )的手術(shù)選擇。新版指南建議，對于前列腺體積小于80克的患者，PVP可以作為一種有效的選擇，特別是那些使用抗凝藥的患者。相較于傳統的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP），PVP的出血風(fēng)險較低，因此更適合有出血傾向的患者。我們發(fā)現，PVP在治療小體積前列腺患者中效果顯著(zhù)，且術(shù)后恢復快。尤其是那些因抗凝治療而無(wú)法接受其他手術(shù)的患者，PVP為其提供了一種安全有效的選擇。這一手術(shù)方式在減少出血風(fēng)險的同時(shí)，保持了良好的癥狀改善效果。

2. 激光前列腺切除術(shù)（HoLEP和ThuLEP）

激光前列腺切除術(shù)是針對大體積前列腺的一種有效選擇，尤其是HoLEP（鈥激光前列腺切除術(shù)）和ThuLEP（銩激光前列腺切除術(shù)）。這些手術(shù)方法的優(yōu)勢在于能夠徹底切除前列腺組織，適用于前列腺體積超過(guò)80克的患者。最新研究表明，HoLEP與TURP在療效方面相當，且術(shù)后出血和并發(fā)癥的發(fā)生率更低。對于體積較大的前列腺患者，激光切除術(shù)的效果往往更加顯著(zhù)，術(shù)后恢復時(shí)間較短。我們發(fā)現，這類(lèi)手術(shù)在需要快速恢復的患者中具有特別的優(yōu)勢，尤其是術(shù)后尿控功能恢復較好，且并發(fā)癥少，廣泛適用于不同年齡段的患者。

圖3

三、微創(chuàng )治療的創(chuàng )新

除了傳統的藥物和手術(shù)治療，近年來(lái)微創(chuàng )治療方法在LUTS/BPH管理中逐漸受到關(guān)注。新指南中提到了一些最新的微創(chuàng )技術(shù)，并對其療效和適應癥進(jìn)行了詳細描述。

1. 水蒸氣熱療（WVTT）

水蒸氣熱療是一種微創(chuàng )的前列腺治療方法，主要通過(guò)熱蒸汽消融前列腺組織來(lái)減輕尿路梗阻。指南建議，WVTT適用于前列腺體積在30至80克的患者，并且長(cháng)期隨訪(fǎng)結果顯示，患者癥狀和生活質(zhì)量有顯著(zhù)改善。在臨床應用中，WVTT是一種簡(jiǎn)單快捷的手術(shù)選擇，適用于那些不愿接受傳統手術(shù)的患者。其治療過(guò)程短，恢復時(shí)間快，術(shù)后并發(fā)癥少，因此在一些中度癥狀患者中反響良好。長(cháng)期隨訪(fǎng)結果也顯示，WVTT能夠提供持續的癥狀緩解。

2. 前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）

PAE通過(guò)阻斷前列腺動(dòng)脈的血液供應來(lái)縮小前列腺體積，從而減輕LUTS。雖然該技術(shù)已經(jīng)在一些研究中顯示了其短期效果，但指南建議PAE應僅限于特定患者，尤其是那些不適合其他微創(chuàng )手術(shù)或對其他治療無(wú)效的患者。對于PAE，雖然操作技術(shù)較復雜，但在某些特殊情況下是一個(gè)有效的選擇。我們曾在合并心血管疾病且無(wú)法耐受傳統手術(shù)的患者中成功應用該技術(shù)，顯著(zhù)改善了患者的癥狀。然而，由于PAE的長(cháng)遠療效仍需更多研究支持，因此目前尚未作為主流治療方式推廣。

3. 臨時(shí)植入的前列腺裝置（TIPD）

TIPD是一種新興的微創(chuàng )技術(shù)，旨在通過(guò)植入一個(gè)臨時(shí)裝置來(lái)保持前列腺開(kāi)放，從而緩解LUTS。指南建議TIPD適用于前列腺體積在25至75克的患者，且無(wú)中葉阻塞的患者。在一項隨機對照試驗中，TIPD顯示了較好的短期效果，但其長(cháng)期療效仍需進(jìn)一步研究。臨床中，對于那些不愿接受永久植入物或侵入性手術(shù)的患者，TIPD提供了一個(gè)新的選擇。雖然該技術(shù)尚未廣泛應用，但其安全性和有效性在一些試驗中已有初步驗證。隨著(zhù)更多研究的推進(jìn)，TIPD或許能為更多患者提供有效的癥狀緩解。

四、結論

隨著(zhù)BPH/LUTS管理的不斷進(jìn)展，臨床醫生在選擇治療方案時(shí)需要綜合考慮患者的癥狀嚴重程度、前列腺體積以及合并癥等因素。藥物治療在改善癥狀方面仍然是首選，但對于藥物無(wú)效或癥狀嚴重的患者，手術(shù)和微創(chuàng )治療提供了更多選擇。臨床實(shí)踐中，個(gè)體化治療、細致的術(shù)前評估和術(shù)后隨訪(fǎng)對于優(yōu)化患者結局至關(guān)重要。

參考文獻：

[1] Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol. 2024;211(1):11-19. doi:10.1097/JU.0000000000003698