國家通報！41.4萬(wàn)家醫療機構違法違規
2022-06-14 16:22
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來(lái)源：賽博藍器械
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 醫保基金監管全面升級！
6月8日，國家醫保局發(fā)布《2021年全國醫療保障事業(yè)發(fā)展統計公報》，其中顯示，2021年已處理違法違規機構41.4萬(wàn)家，移交司法機關(guān)1789人，全年共追回醫保資金234.18億元。數據顯示，2021年，繼續加強醫保行政部門(mén)專(zhuān)項檢查和醫保經(jīng)辦機構日常核查，共檢查定點(diǎn)醫藥機構70.8萬(wàn)家，處理違法違規機構41.4萬(wàn)家，其中解除醫保服務(wù)協(xié)議4181家，行政處罰7088家，移交司法機關(guān)404家；處理參保人員45704人，其中，暫停醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算6472人，移交司法機關(guān)1789人。組織開(kāi)展飛行檢查30組次，檢查定點(diǎn)醫療機構68家、醫保經(jīng)辦機構30家，查出涉嫌違法違規資金5.58億元。自2018年國家醫保局掛牌成立以來(lái)，醫保基金監管一直在重拳出擊。2018年至2021年，國家醫保局聯(lián)合公安部、國家衛健委開(kāi)展專(zhuān)項治理，全國累計檢查定點(diǎn)醫藥機構240萬(wàn)家次，處理115萬(wàn)家次，共追回醫保基金583億元。截至2021年底，共開(kāi)展飛行檢查160組次，檢查定點(diǎn)醫藥機構336家，查出涉嫌違規資金約34億元。據小編梳理，除追繳醫保資金和行政處罰外，大批涉案人員被移交司法機關(guān)。根據國家醫保局歷年統計公報，2020年各地共處理違法違規參保人員2.61萬(wàn)人，其中移交司法機關(guān)2062人。2019年各地共處理違法違規參保人員3.31萬(wàn)人，移交司法機關(guān)1183人。2019年至今，已有超5000人被移交司法機關(guān)，眾多涉事院長(cháng)、副院長(cháng)、科室主任被判刑。去年12月，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》，其中明確，要切實(shí)加強醫保基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，不得以行政處罰代替刑事責任追究。同一天，國家醫保局舉辦“強化行刑銜接 重拳打擊欺詐騙保”媒體通氣會(huì )，會(huì )上明確：醫保專(zhuān)項整治行動(dòng)由2021年12月底延長(cháng)至2022年12月底。國家醫保局基金監管司司長(cháng)蔣成嘉近期在接受中國醫療保險采訪(fǎng)時(shí)指出，“新興手段”正不斷涌現。有的定點(diǎn)醫療機構與耗材供應商內外勾結，“套標”使用耗材進(jìn)行聯(lián)合騙保。還有一些醫院部門(mén)偽造耗材供應商銷(xiāo)售清單、發(fā)票、手術(shù)記錄等協(xié)同騙保。手段專(zhuān)業(yè)、場(chǎng)景隱蔽、內外勾結、團伙作案等特點(diǎn)，給基金監管帶來(lái)挑戰。據小編觀(guān)察，串換、虛記耗材問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，骨科等重點(diǎn)科室尤為嚴重。今年4月，國家醫保局的一則飛行檢查通報轟動(dòng)全國醫療系統。2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬同濟醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“同濟醫院”）存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問(wèn)題，騙取醫保基金支付2000余萬(wàn)元。無(wú)獨有偶，2021年8月，鄭州市第六人民醫院“套標”使用耗材違規結算醫保基金被通報。該醫院骨科、骨結核科在2020.4-2021.4期間為62名患者實(shí)施傳統開(kāi)放式骨科手術(shù)，植入459枚普通椎弓根螺釘，但按微創(chuàng )型椎弓根螺釘（長(cháng)尾型）招采、登記、貼標、收費，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫保基金支出，違規金額合計1741491.50元。當地醫保部門(mén)追回違規結算的醫保基金；對該院處以五倍行政罰款；取消該院骨科主任陳某某和骨結核科主任錢(qián)某某醫保醫師資格；責令該院暫停骨科和骨結核科6個(gè)月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)；將該案移送紀委監委、公安、市場(chǎng)監管部門(mén)進(jìn)一步處理。該院違規結算醫保基金1741491.50元全部追回，行政罰款已全部到賬。醫保研究學(xué)者姜躍杰對小編分析，醫院常規檢查賬目，可能也會(huì )波及企業(yè)賬目。如果查到了企業(yè)與醫院互相勾結，或者企業(yè)知情但是配合虛假賬目錄入，那企業(yè)也會(huì )面臨處罰。5月31日，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局四部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，這也是自國家醫保局成立以來(lái)，首次公開(kāi)飛行檢查方案。
檢查內容方面，對定點(diǎn)醫療機構血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領(lǐng)域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用（包括本地接收跨省異地就醫人員結算費用），醫保經(jīng)辦機構服務(wù)協(xié)議履行及費用審核與結算支付，以及通過(guò)偽造醫學(xué)相關(guān)資料、虛構醫藥服務(wù)項目等方式騙取醫保基金行為進(jìn)行檢查。
針對定點(diǎn)醫療機構檢查，包括基金使用內部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷(xiāo)存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費（包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規采購線(xiàn)下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。
此次飛檢將檢查時(shí)間范圍向前框定至2020年1月1日。檢查組成員包括由第三方機構選派醫療、醫藥、財務(wù)、信息等專(zhuān)業(yè)人員，專(zhuān)門(mén)負責數據篩查分析等工作。
工作通知中特別提出，要加強數據分析。結合檢查重點(diǎn)，提前提取指定范圍內醫保結算數據、醫院HIS系統數據等，開(kāi)展前期篩查分析。
也就是說(shuō)，在監管大數據基礎上，過(guò)去兩年半的所有醫保漏洞，都可能成為重點(diǎn)督查對象。騙保漏網(wǎng)魚(yú)將無(wú)處遁形。
近期，國家層面對醫保大數據智能監管越發(fā)重視。
《“十四五”全民醫療保障規劃》中已經(jīng)明確，要全面建立智能監控制度。提升醫保智能監管能力，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”等新模式、長(cháng)期護理保險等納入智能監控范圍，實(shí)現智能審核全覆蓋，加強對定點(diǎn)醫療機構臨床診療行為的引導和審核，實(shí)現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。
此外，要引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，提升監管的專(zhuān)業(yè)性、精準性、效益性。
值得關(guān)注的是，全國統一的醫保信息平臺已經(jīng)基本建成。近期，國家醫保局基金監管司司長(cháng)蔣成嘉明確表示，要加快推進(jìn)全國統一的醫保信息平臺智能監管子系統在全國落地應用，實(shí)現全方位、全流程、全環(huán)節的智能監管。
全國統一監管系統全面落地后，監管全流程將更加暢通，騙保行為也將更難隱藏。版權歸原作者所有，若有違規、侵權請聯(lián)系我們
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