原發(fā)性血小板增多癥診治進(jìn)展
2019-11-14 19:50
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：谷倩倩
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 原發(fā)性血小板增多癥的診斷和治療要點(diǎn)
原發(fā)性血小板增多癥(ET)為主要累及巨核系的慢性骨髓增殖性疾病（CMPD），其特征是血小板水平持續性增多而功能異常，骨髓巨核細胞過(guò)度增殖，伴有出血和(或)血栓栓塞發(fā)作，脾常增大。本病是一種只有通過(guò)排除反應性血小板增多癥以及排除其他CMPD后才能診斷的疾病。
一、臨床表現
1.起病緩慢，約>20%的患者無(wú)癥狀。
2.約2/3患者有皮膚黏膜自發(fā)性出血，以胃腸道出血常見(jiàn)，也可有鼻出血、齒跟出血、血尿、皮膚粘膜瘀斑，但紫癜少見(jiàn)。
3.約30%有動(dòng)脈或靜脈血栓形成。肢體血管栓塞后，可表現紅斑肢痛、肢體麻木、疼痛，甚至壞疽。脾及腸系膜血管栓塞可致腹痛、嘔吐。肺、腦、腎栓塞引起相應臨床癥狀，個(gè)別患者以心肌梗死或腦血管意外為首發(fā)表現。
4.脾大占80%，一般為輕到中度。少數患者有肝大。
5.病程后期可向骨髓纖維化(MF)或白血病轉化。
二、輔助檢查
1.血小板計數>600x109/L；血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形，偶可見(jiàn)到巨核細胞碎片及裸核。
2.白細胞數可正常或增高，多在10~30x109/L，一般不超過(guò)50x109/L，分類(lèi)以中性粒細胞為主，偶見(jiàn)幼粒細胞。
3.30%的患者紅細胞數正常或輕度增多，形態(tài)大小不一，呈多染性，也可出現豪-膠小體及嗜堿性點(diǎn)彩。少數患者有反復出血而導致低色.素性貧血。
4.骨髓象有核細胞尤其是巨核細胞顯著(zhù)增生，粒系及紅系亦增多，血小板聚集成堆。無(wú)病態(tài)造血。中性粒細胞的堿性磷酸酶(NAP)活性增加。
5.染色體檢查有21號長(cháng)臂缺失，也可21號染色體長(cháng)臂大小不一，JAK2/V617F突變可陽(yáng)性，無(wú)Ph染色體或BCR/ABL融合基因。
三、2008WHO診斷標準滿(mǎn)足以下所有4條標準：
①持續血小板計數＞450x109/L
②骨髓活檢主要為巨核細胞系增生，胞體大而形態(tài)成熟的巨核細胞增多。無(wú)明顯粒系或紅系增多，無(wú)中性粒細胞左移現象。
③不符合PV，PMF，BCR-ABL陽(yáng)性CML或MDS或其他髓系腫瘤的診斷標準。
④有JAK2/V617F突變或其他克隆性標志；或如JAK2/V617F陰性，則要求無(wú)反應性血小板增多的依據。
【治療原則】
目的是減少血小板數以控制和預防出血、預防血栓栓塞并發(fā)癥，并防止轉化為白血病。可有以下治療措施：抗血小板治療；化療；干擾素；血小板單采術(shù)；JAK抑制劑（高風(fēng)險ET推薦）。
【處方】
處方1：羥基脲片15mg/(kg·d)，分2~3次口服。
處方2：IFNα300萬(wàn)U，皮下輸注qd~qod。
處方3：阿司匹林100mg，口服qd。
【注意事項】
1.JAK抑制劑主要有JAK2和JAK1/2兩種，研究發(fā)現它們是治療ＥＴ患者骨髓增殖性腫瘤（MPN）和瘙癢癥最有效的藥物，２０１１年美國食品與藥物管理局（ＦＤＡ）批準Ruxolitinib上市，這是首個(gè)獲準的治療高風(fēng)險的骨髓纖維化（包括ＰＭＦ、ＥＴ等）的藥物。目前還沒(méi)有令人信服的證據支持大部分ＥＴ患者需要ＪＡＫ抑制劑治療，但是ＪＡＫ抑制劑是未來(lái)研究的方向。
2.治療可按ET危險程度而定。低危：＜40歲，血小板數<1000x109/L，無(wú)血栓栓塞史，無(wú)高血壓或糖尿病，可單用阿司匹林75mg/日；中危：40~60歲；其他同低危，可單用阿司匹林75mg/d；有心血管危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病)應加降血小板藥(羥基脲，干擾素)，高危：>60歲，具有下列之一：①血小板>1000x109/L②有血栓栓塞史；③有高血壓或糖尿病，用降血小板藥物和阿司匹林；有血栓栓塞者無(wú)論低危、中危均應積極治療。
一、臨床表現
1.起病緩慢，約>20%的患者無(wú)癥狀。
2.約2/3患者有皮膚黏膜自發(fā)性出血，以胃腸道出血常見(jiàn)，也可有鼻出血、齒跟出血、血尿、皮膚粘膜瘀斑，但紫癜少見(jiàn)。
3.約30%有動(dòng)脈或靜脈血栓形成。肢體血管栓塞后，可表現紅斑肢痛、肢體麻木、疼痛，甚至壞疽。脾及腸系膜血管栓塞可致腹痛、嘔吐。肺、腦、腎栓塞引起相應臨床癥狀，個(gè)別患者以心肌梗死或腦血管意外為首發(fā)表現。
4.脾大占80%，一般為輕到中度。少數患者有肝大。
5.病程后期可向骨髓纖維化(MF)或白血病轉化。
二、輔助檢查
1.血小板計數>600x109/L；血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形，偶可見(jiàn)到巨核細胞碎片及裸核。
2.白細胞數可正常或增高，多在10~30x109/L，一般不超過(guò)50x109/L，分類(lèi)以中性粒細胞為主，偶見(jiàn)幼粒細胞。
3.30%的患者紅細胞數正常或輕度增多，形態(tài)大小不一，呈多染性，也可出現豪-膠小體及嗜堿性點(diǎn)彩。少數患者有反復出血而導致低色.素性貧血。
4.骨髓象有核細胞尤其是巨核細胞顯著(zhù)增生，粒系及紅系亦增多，血小板聚集成堆。無(wú)病態(tài)造血。中性粒細胞的堿性磷酸酶(NAP)活性增加。
5.染色體檢查有21號長(cháng)臂缺失，也可21號染色體長(cháng)臂大小不一，JAK2/V617F突變可陽(yáng)性，無(wú)Ph染色體或BCR/ABL融合基因。
三、2008WHO診斷標準滿(mǎn)足以下所有4條標準：
①持續血小板計數＞450x109/L
②骨髓活檢主要為巨核細胞系增生，胞體大而形態(tài)成熟的巨核細胞增多。無(wú)明顯粒系或紅系增多，無(wú)中性粒細胞左移現象。
③不符合PV，PMF，BCR-ABL陽(yáng)性CML或MDS或其他髓系腫瘤的診斷標準。
④有JAK2/V617F突變或其他克隆性標志；或如JAK2/V617F陰性，則要求無(wú)反應性血小板增多的依據。
【治療原則】
目的是減少血小板數以控制和預防出血、預防血栓栓塞并發(fā)癥，并防止轉化為白血病。可有以下治療措施：抗血小板治療；化療；干擾素；血小板單采術(shù)；JAK抑制劑（高風(fēng)險ET推薦）。
【處方】
處方1：羥基脲片15mg/(kg·d)，分2~3次口服。
處方2：IFNα300萬(wàn)U，皮下輸注qd~qod。
處方3：阿司匹林100mg，口服qd。
【注意事項】
1.JAK抑制劑主要有JAK2和JAK1/2兩種，研究發(fā)現它們是治療ＥＴ患者骨髓增殖性腫瘤（MPN）和瘙癢癥最有效的藥物，２０１１年美國食品與藥物管理局（ＦＤＡ）批準Ruxolitinib上市，這是首個(gè)獲準的治療高風(fēng)險的骨髓纖維化（包括ＰＭＦ、ＥＴ等）的藥物。目前還沒(méi)有令人信服的證據支持大部分ＥＴ患者需要ＪＡＫ抑制劑治療，但是ＪＡＫ抑制劑是未來(lái)研究的方向。
2.治療可按ET危險程度而定。低危：＜40歲，血小板數<1000x109/L，無(wú)血栓栓塞史，無(wú)高血壓或糖尿病，可單用阿司匹林75mg/日；中危：40~60歲；其他同低危，可單用阿司匹林75mg/d；有心血管危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病)應加降血小板藥(羥基脲，干擾素)，高危：>60歲，具有下列之一：①血小板>1000x109/L②有血栓栓塞史；③有高血壓或糖尿病，用降血小板藥物和阿司匹林；有血栓栓塞者無(wú)論低危、中危均應積極治療。
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