肺炎鏈球菌肺炎診治進(jìn)展
2019-11-14 19:50
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：谷倩倩
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 肺炎鏈球菌肺炎診治要點(diǎn)
肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌或稱(chēng)肺炎球菌所引起的肺炎，約占社區獲得性肺炎的半數。本病自然病程大致1-2周。發(fā)病5-10天，體溫可自行驟降或逐漸消退，使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1-3天內恢復正常。
1.病史：發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅癥狀。
2.癥狀：起病多急驟，高熱、寒戰，體溫通常在數小時(shí)內升至39-40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱。可有患側胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉。
3.體征：患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現發(fā)紺。有敗血癥者，可出現皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。早期肺部體征無(wú)明顯異常，僅有胸廓呼吸運動(dòng)幅度減小，叩診稍濁，聽(tīng)診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心律增快，有時(shí)心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。重癥感染時(shí)可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀。
4.輔助檢查
(1)實(shí)驗室檢查：血白細胞計數(10-20)×109/L，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移，細胞內可見(jiàn)中毒顆粒。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現典型的革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步作出病原診斷。痰培養24-48小時(shí)可以確定病原體。合并菌血癥應做血培養。如合并胸腔積液，應積極抽取積液進(jìn)行細菌培養。
(2)X線(xiàn)檢查：早期僅見(jiàn)肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著(zhù)病情進(jìn)展，表現為大片炎癥浸潤陰影或實(shí)變影，在實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。在消散期，X線(xiàn)顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區域吸收較快，呈現“假空洞”征，多數病例在起病3-4周后才完全消散。
5.鑒別診斷：根據典型癥狀與體征，結合胸部X線(xiàn)檢查，易作出初步診斷。年老體衰、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現常不典型，需認真加以鑒別。病原菌檢測是確診本病的主要依據。
【治療要點(diǎn)】
1.抗菌藥物治療 ：首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定。對青霉素過(guò)敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類(lèi)、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、***拉寧等。
2.支持療法：
（1）患者應臥床休息，注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素，多飲水。密切監測病情變化，注意防止休克。
（2）對癥治療：劇烈胸痛者，可酌用少量鎮痛藥；確有失水者可輸液。中等或重癥患者(PO2＜60mmHg或有發(fā)紺)應給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用**或水合氯醛，禁用抑制呼吸的鎮靜藥。
3.并發(fā)癥的處理：經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內消退，或數日內逐漸下降。若體溫降而復升或3天后仍不降者，應考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節炎等。持續發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細菌感染、藥物熱或并存其他疾病。并發(fā)膿胸，應積極排膿引流。
【藥物處方】
抗感染藥物對于成年輕癥者，青霉素240萬(wàn)U/d，分3次肌內注射，或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌內注射60萬(wàn)U。病情稍重者，青霉素G240萬(wàn)-480萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次。重癥及并發(fā)腦膜炎者，青霉素G可增至1000萬(wàn)-3000萬(wàn)U/d，分4次靜脈滴注。對青霉素過(guò)敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類(lèi)、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、***拉寧等。
處方1：0.9%氯化鈉250ml+左氧氟沙星0.4g靜點(diǎn)每日1次
處方2：0.9%氯化鈉250ml+莫西沙星0.4g靜點(diǎn)每日1次
處方3：0.9%氯化鈉250ml+***拉寧0.2g靜點(diǎn)每日1次首日此組液體執行2次，之后每日1次
處方4：0.9%氯化鈉100ml+頭孢噻肟2.0g靜點(diǎn)每8小時(shí)1次
處方5：0.9%氯化鈉100ml+頭孢曲松2.0g靜點(diǎn)每8小時(shí)1次
處方6：0.9%氯化鈉100ml+萬(wàn)古霉素0.5g靜點(diǎn)每日1次
處方7：0.9%氯化鈉100ml+萬(wàn)古霉素1g靜點(diǎn)每日1次2.止咳化痰藥物
(1)靜脈藥物
處方1：細辛腦32mg靜點(diǎn)每12小時(shí)1次
處方2：氨溴索30mg靜脈注射每日3次
處方3：細辛腦16mg靜點(diǎn)每12小時(shí)1次
處方4：溴己新葡萄糖8mg靜點(diǎn)每12小時(shí)1次
處方5：溴己新葡萄糖4mg靜點(diǎn)每12小時(shí)1次
(2)口服藥物
處方1：乙酰半胱氨酸泡騰片0.6g溫水泡服每日2次
處方2：桔貝合劑10ml口服每日3次
處方3：酮替芬1mg口服每日1次
處方4：磷酸可待因30mg口服每日1次處方5：孟魯司特鈉咀嚼片10mg口服每日1次處方6：溴己新8mg
1.病史：發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅癥狀。
2.癥狀：起病多急驟，高熱、寒戰，體溫通常在數小時(shí)內升至39-40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱。可有患側胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉。
3.體征：患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現發(fā)紺。有敗血癥者，可出現皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。早期肺部體征無(wú)明顯異常，僅有胸廓呼吸運動(dòng)幅度減小，叩診稍濁，聽(tīng)診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心律增快，有時(shí)心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。重癥感染時(shí)可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀。
4.輔助檢查
(1)實(shí)驗室檢查：血白細胞計數(10-20)×109/L，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移，細胞內可見(jiàn)中毒顆粒。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現典型的革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步作出病原診斷。痰培養24-48小時(shí)可以確定病原體。合并菌血癥應做血培養。如合并胸腔積液，應積極抽取積液進(jìn)行細菌培養。
(2)X線(xiàn)檢查：早期僅見(jiàn)肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著(zhù)病情進(jìn)展，表現為大片炎癥浸潤陰影或實(shí)變影，在實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。在消散期，X線(xiàn)顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區域吸收較快，呈現“假空洞”征，多數病例在起病3-4周后才完全消散。
5.鑒別診斷：根據典型癥狀與體征，結合胸部X線(xiàn)檢查，易作出初步診斷。年老體衰、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現常不典型，需認真加以鑒別。病原菌檢測是確診本病的主要依據。
【治療要點(diǎn)】
1.抗菌藥物治療 ：首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定。對青霉素過(guò)敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類(lèi)、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、***拉寧等。
2.支持療法：
（1）患者應臥床休息，注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素，多飲水。密切監測病情變化，注意防止休克。
（2）對癥治療：劇烈胸痛者，可酌用少量鎮痛藥；確有失水者可輸液。中等或重癥患者(PO2＜60mmHg或有發(fā)紺)應給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用**或水合氯醛，禁用抑制呼吸的鎮靜藥。
3.并發(fā)癥的處理：經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內消退，或數日內逐漸下降。若體溫降而復升或3天后仍不降者，應考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節炎等。持續發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細菌感染、藥物熱或并存其他疾病。并發(fā)膿胸，應積極排膿引流。
【藥物處方】
抗感染藥物對于成年輕癥者，青霉素240萬(wàn)U/d，分3次肌內注射，或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌內注射60萬(wàn)U。病情稍重者，青霉素G240萬(wàn)-480萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次。重癥及并發(fā)腦膜炎者，青霉素G可增至1000萬(wàn)-3000萬(wàn)U/d，分4次靜脈滴注。對青霉素過(guò)敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類(lèi)、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、***拉寧等。
處方1：0.9%氯化鈉250ml+左氧氟沙星0.4g靜點(diǎn)每日1次
處方2：0.9%氯化鈉250ml+莫西沙星0.4g靜點(diǎn)每日1次
處方3：0.9%氯化鈉250ml+***拉寧0.2g靜點(diǎn)每日1次首日此組液體執行2次，之后每日1次
處方4：0.9%氯化鈉100ml+頭孢噻肟2.0g靜點(diǎn)每8小時(shí)1次
處方5：0.9%氯化鈉100ml+頭孢曲松2.0g靜點(diǎn)每8小時(shí)1次
處方6：0.9%氯化鈉100ml+萬(wàn)古霉素0.5g靜點(diǎn)每日1次
處方7：0.9%氯化鈉100ml+萬(wàn)古霉素1g靜點(diǎn)每日1次2.止咳化痰藥物
(1)靜脈藥物
處方1：細辛腦32mg靜點(diǎn)每12小時(shí)1次
處方2：氨溴索30mg靜脈注射每日3次
處方3：細辛腦16mg靜點(diǎn)每12小時(shí)1次
處方4：溴己新葡萄糖8mg靜點(diǎn)每12小時(shí)1次
處方5：溴己新葡萄糖4mg靜點(diǎn)每12小時(shí)1次
(2)口服藥物
處方1：乙酰半胱氨酸泡騰片0.6g溫水泡服每日2次
處方2：桔貝合劑10ml口服每日3次
處方3：酮替芬1mg口服每日1次
處方4：磷酸可待因30mg口服每日1次處方5：孟魯司特鈉咀嚼片10mg口服每日1次處方6：溴己新8mg
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