實(shí)例解讀老年人直腸癌的手術(shù)指征，及術(shù)前準備？
2019-06-14 17:12
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：闞文軍
責任編輯：IIYI編輯部
[導讀] 老年人直腸癌術(shù)前管理需要綜合考慮，既要控制基礎疾病，維持重要臟器功能，又要避免矯枉過(guò)正，各項指標可較常人略放寬，從而降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，而預防手術(shù)感染尤為最關(guān)鍵。
首先，同大家介紹一個(gè)典型的老年人直腸癌病例
患者，男，69歲，農民。主因粘液膿血便2周入院。患者訴2周前無(wú)明顯誘因出現粘液膿血便，附著(zhù)于大便表面，不與大便想混，無(wú)腹痛，伴里急后重和排便不凈感，于當地腸鏡檢查，示直腸下段潰瘍型腫物，病理回報示：中分化腺癌。為求手術(shù)，來(lái)我院，經(jīng)門(mén)診以“直腸癌”收入院。既往“2型糖尿病”病史，長(cháng)期注射胰島素治療。
入院查體：T：36.2℃，P：83次/分，R：18次/分，BP：130/80mmhg。發(fā)育正常，營(yíng)養中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)蒼白、黃染，皮膚彈性正常，未見(jiàn)肝臟、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。
頭顱外形正常。結膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)混濁，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，眼球運動(dòng)正常，光反射靈敏。耳廓外形正常，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，雙側聽(tīng)力粗測正常。鼻無(wú)畸形，鼻腔粘膜無(wú)充血、水腫，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，各副鼻竇無(wú)壓痛。口唇紅潤，頰粘膜無(wú)潰瘍、白斑，伸舌居中。咽后壁無(wú)紅腫，懸雍垂居中，扁桃體無(wú)腫大，喉發(fā)音清晰。頸軟，未見(jiàn)頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)及雜音。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。
胸廓對稱(chēng)無(wú)畸形，胸壁無(wú)靜脈曲張，胸式呼吸，呼吸運動(dòng)雙側對稱(chēng)，肋間隙無(wú)增寬或變窄。語(yǔ)顫無(wú)異常，無(wú)捻發(fā)感及胸膜摩擦感。兩肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內側1.5cm。無(wú)震顫及心包摩擦感。心濁音界無(wú)擴大。心律83次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。無(wú)脈搏短拙，無(wú)奇脈及大動(dòng)脈槍擊音。無(wú)水沖脈，毛細血管搏動(dòng)征（-）。
腹部見(jiàn)外科情況。外生殖器未見(jiàn)異常，余見(jiàn)外科情況。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節活動(dòng)正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
外科情況：腹平坦，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波；全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及；肝區、雙腎區無(wú)叩擊痛，叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音4～6次/分，未聞及氣過(guò)水聲及金屬音。直腸指診：據肛緣7cm可及一腫物下緣，上界不可及，質(zhì)中等，表面凹凸不平，觸痛，活動(dòng)差，占據腸腔半周，可容納食指尖通過(guò)，指套染血。
【輔助檢查】腸鏡示：據肛緣7cm直腸內可見(jiàn)一半環(huán)形潰瘍型腫物。病理診斷：中度分化腺癌。
【初步診斷】直腸中度分化腺癌。
入院后完善各項檢查，血糖回報示：12.86mmol/L，增加胰島素用量，3日后降至8.76mmol/L，行術(shù)前腸道準備，開(kāi)始口服33%硫酸鎂50毫升，每日兩次，術(shù)前2天開(kāi)始進(jìn)流食，1000毫升溫生理鹽水灌腸，日二次，術(shù)前1日予慶大霉素8萬(wàn)單位，日三次口服。術(shù)前晚、術(shù)晨清潔灌腸。手術(shù)日晨停用胰島素。行腹會(huì )陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，術(shù)中粘連嚴重，術(shù)時(shí)超過(guò)3小時(shí)，術(shù)后應用頭孢孟多酯1.0靜點(diǎn)日三次抗感染治療，5天后出現會(huì )**切口感染，拆開(kāi)縫線(xiàn)，通暢引流，每日換藥，1個(gè)月后愈合出院。
老年人直腸癌發(fā)病率逐年增高，手術(shù)治療是徹底治愈的方法，由于臟器功能減退，老年性疾病如高血壓、糖尿病、心腦肺腎疾患增多，所以，老年人直腸癌手術(shù)危險性大大增加，術(shù)前需要特殊處理，嚴密監測每一個(gè)臟器功能變化，給予針對性治療，避免加重臟器損害導致功能衰竭，甚至危及患者生命。
老年人直腸癌術(shù)前應做好哪些準備工作？
術(shù)前評估：
包括一般狀況和腫瘤擴散程度。身體狀況主要通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)和全面檢查來(lái)完成，特別注意患者的循環(huán)系統、呼吸系統和營(yíng)養狀況，若有營(yíng)養不良，應即時(shí)糾正。腫瘤擴散程度，依賴(lài)于臨床檢查和影像學(xué)檢查。胸片檢查可以了解有無(wú)肺轉移，B超檢查確定有無(wú)肝臟轉移，CT檢查對直徑1.5cm以上的肝轉移可以明確診斷，同時(shí)顯示淋巴結腫大，但不能判斷性質(zhì)。
常規檢查
項目包括血常規，血型、凝血功能，尿常規，肝功能，腎功能，血糖，血脂，電解質(zhì)測定，腫瘤標志物，以及胸片，心電圖，腹部B超檢查。術(shù)前常規進(jìn)行病理檢查，決定手術(shù)方法。
針對可能出現的并發(fā)癥做好處理預案
1、合并貧血：如果血紅蛋白低于80g/L，直接影響患者對手術(shù)的耐受力，以及影響術(shù)后切口的愈合，吻合口的愈合，影響臟器功能，增加手術(shù)死亡率，需要積極糾正，必要時(shí)輸血。如果白蛋白低于30g/L，需要輸注白蛋白，新鮮血漿，如果允許較長(cháng)時(shí)間準備，可以給予腸內或者腸外營(yíng)養。
2、合并高血壓，可以誘發(fā)心腦血管意外，如腦出血，心肌梗塞，心力衰竭，需要積極降壓治療，但是避免降壓過(guò)快，過(guò)低，目標控制在180/100mmHg以下，即能減少心腦腎臟器損害，又能夠保證重要臟器血供。
3、合并冠心病，保證近期無(wú)心絞痛發(fā)作，尤其是不穩定型心絞痛，無(wú)心肌梗塞發(fā)作。如果藥物治療心絞痛不能改善，可以考慮動(dòng)脈搭橋或者動(dòng)脈腔內成形術(shù)，減少?lài)中g(shù)期心肌梗塞的發(fā)生。
4、合并呼吸道疾病以及肺功能不全，吸煙者術(shù)前戒煙，慢性炎癥疾患可以應用抗生素控制感染，排痰，肺功能不全者低流量吸氧。
5、合并糖尿病，血糖最好控制在7.28～8.33mmol/L，如果合并胰島素抵抗，應不超過(guò)9.44mmol/L，尿糖+～++。需要注意老年人隱性糖尿病，如果血糖超過(guò)6.7mmol/L，應常規檢查葡萄糖耐量，避免術(shù)后出現酮癥酸中毒或者高滲性昏迷。
6、合并慢性肝功能不全，根據肝功能分級，判斷能否耐受手術(shù)，如果白蛋白低于正常，需要增加蛋白的補充，同時(shí)補充維生素，尤其K族維生素。
7、合并腎功能不全，電解質(zhì)紊亂，尤其高血鉀，酸中毒，增加圍手術(shù)期死亡率，必須加以糾正。
腸道準備
術(shù)前3天開(kāi)始口服33%硫酸鎂50毫升，每日兩次，術(shù)前2天開(kāi)始進(jìn)流食，1000毫升溫生理鹽水灌腸，日二次，術(shù)前晚、術(shù)晨清潔灌腸。
藥物治療
合理預防應用抗生素：直腸內有需氧菌、厭氧菌和真菌，需氧菌以大腸桿菌多見(jiàn)，其次是乳酸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌，厭氧菌以脆弱桿菌最多，其次為雙歧桿菌、真桿菌和梭狀芽孢桿菌，因此，合理預防性應用抗生素，要選擇其抗菌譜能夠覆蓋腸道內大多數致病菌的藥物。可以術(shù)前1日口服不吸收抗生素，如慶大霉素和甲硝唑三次，術(shù)前30分鐘～1小時(shí)靜脈滴注第二、三代頭孢，術(shù)時(shí)超過(guò)3小時(shí)，失血量大于1500毫升，追加1次給藥，術(shù)后48小時(shí)內繼續用藥數次，無(wú)需連續多日給藥，對感染嚴重的手術(shù)，給藥時(shí)間可以延長(cháng)至術(shù)后3～5天。
討論：本例患者原有糖尿病，機體抗感染能力下降，術(shù)前、術(shù)中沒(méi)能完全遵守抗菌素預防性應用原則，導致切口感染。所以老年人直腸癌術(shù)前管理需要綜合考慮，既要控制基礎疾病，維持重要臟器功能，又要避免矯枉過(guò)正，各項指標可較常人略放寬，從而降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率。預防手術(shù)感染是最關(guān)鍵的一點(diǎn)，保證患者從手術(shù)開(kāi)始到手術(shù)完畢整個(gè)手術(shù)期間，血中和組織中始終維持有效的抗生素濃度。此時(shí)手術(shù)部位流出的血液和組織液都有足夠的殺菌活性，能夠迅速殺滅造成污染的細菌，避免其生長(cháng)繁殖，引起感染。近年來(lái)經(jīng)過(guò)多例臨床觀(guān)察，老年人直腸癌經(jīng)過(guò)上述術(shù)前管理，明顯降低切口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，收到滿(mǎn)意效果。
患者，男，69歲，農民。主因粘液膿血便2周入院。患者訴2周前無(wú)明顯誘因出現粘液膿血便，附著(zhù)于大便表面，不與大便想混，無(wú)腹痛，伴里急后重和排便不凈感，于當地腸鏡檢查，示直腸下段潰瘍型腫物，病理回報示：中分化腺癌。為求手術(shù)，來(lái)我院，經(jīng)門(mén)診以“直腸癌”收入院。既往“2型糖尿病”病史，長(cháng)期注射胰島素治療。
入院查體：T：36.2℃，P：83次/分，R：18次/分，BP：130/80mmhg。發(fā)育正常，營(yíng)養中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)蒼白、黃染，皮膚彈性正常，未見(jiàn)肝臟、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。
頭顱外形正常。結膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)混濁，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，眼球運動(dòng)正常，光反射靈敏。耳廓外形正常，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，雙側聽(tīng)力粗測正常。鼻無(wú)畸形，鼻腔粘膜無(wú)充血、水腫，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，各副鼻竇無(wú)壓痛。口唇紅潤，頰粘膜無(wú)潰瘍、白斑，伸舌居中。咽后壁無(wú)紅腫，懸雍垂居中，扁桃體無(wú)腫大，喉發(fā)音清晰。頸軟，未見(jiàn)頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)及雜音。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。
胸廓對稱(chēng)無(wú)畸形，胸壁無(wú)靜脈曲張，胸式呼吸，呼吸運動(dòng)雙側對稱(chēng)，肋間隙無(wú)增寬或變窄。語(yǔ)顫無(wú)異常，無(wú)捻發(fā)感及胸膜摩擦感。兩肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內側1.5cm。無(wú)震顫及心包摩擦感。心濁音界無(wú)擴大。心律83次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。無(wú)脈搏短拙，無(wú)奇脈及大動(dòng)脈槍擊音。無(wú)水沖脈，毛細血管搏動(dòng)征（-）。
腹部見(jiàn)外科情況。外生殖器未見(jiàn)異常，余見(jiàn)外科情況。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節活動(dòng)正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
外科情況：腹平坦，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波；全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及；肝區、雙腎區無(wú)叩擊痛，叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音4～6次/分，未聞及氣過(guò)水聲及金屬音。直腸指診：據肛緣7cm可及一腫物下緣，上界不可及，質(zhì)中等，表面凹凸不平，觸痛，活動(dòng)差，占據腸腔半周，可容納食指尖通過(guò)，指套染血。
【輔助檢查】腸鏡示：據肛緣7cm直腸內可見(jiàn)一半環(huán)形潰瘍型腫物。病理診斷：中度分化腺癌。
【初步診斷】直腸中度分化腺癌。
入院后完善各項檢查，血糖回報示：12.86mmol/L，增加胰島素用量，3日后降至8.76mmol/L，行術(shù)前腸道準備，開(kāi)始口服33%硫酸鎂50毫升，每日兩次，術(shù)前2天開(kāi)始進(jìn)流食，1000毫升溫生理鹽水灌腸，日二次，術(shù)前1日予慶大霉素8萬(wàn)單位，日三次口服。術(shù)前晚、術(shù)晨清潔灌腸。手術(shù)日晨停用胰島素。行腹會(huì )陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，術(shù)中粘連嚴重，術(shù)時(shí)超過(guò)3小時(shí)，術(shù)后應用頭孢孟多酯1.0靜點(diǎn)日三次抗感染治療，5天后出現會(huì )**切口感染，拆開(kāi)縫線(xiàn)，通暢引流，每日換藥，1個(gè)月后愈合出院。
老年人直腸癌發(fā)病率逐年增高，手術(shù)治療是徹底治愈的方法，由于臟器功能減退，老年性疾病如高血壓、糖尿病、心腦肺腎疾患增多，所以，老年人直腸癌手術(shù)危險性大大增加，術(shù)前需要特殊處理，嚴密監測每一個(gè)臟器功能變化，給予針對性治療，避免加重臟器損害導致功能衰竭，甚至危及患者生命。
老年人直腸癌術(shù)前應做好哪些準備工作？
術(shù)前評估：
包括一般狀況和腫瘤擴散程度。身體狀況主要通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)和全面檢查來(lái)完成，特別注意患者的循環(huán)系統、呼吸系統和營(yíng)養狀況，若有營(yíng)養不良，應即時(shí)糾正。腫瘤擴散程度，依賴(lài)于臨床檢查和影像學(xué)檢查。胸片檢查可以了解有無(wú)肺轉移，B超檢查確定有無(wú)肝臟轉移，CT檢查對直徑1.5cm以上的肝轉移可以明確診斷，同時(shí)顯示淋巴結腫大，但不能判斷性質(zhì)。
常規檢查
項目包括血常規，血型、凝血功能，尿常規，肝功能，腎功能，血糖，血脂，電解質(zhì)測定，腫瘤標志物，以及胸片，心電圖，腹部B超檢查。術(shù)前常規進(jìn)行病理檢查，決定手術(shù)方法。
針對可能出現的并發(fā)癥做好處理預案
1、合并貧血：如果血紅蛋白低于80g/L，直接影響患者對手術(shù)的耐受力，以及影響術(shù)后切口的愈合，吻合口的愈合，影響臟器功能，增加手術(shù)死亡率，需要積極糾正，必要時(shí)輸血。如果白蛋白低于30g/L，需要輸注白蛋白，新鮮血漿，如果允許較長(cháng)時(shí)間準備，可以給予腸內或者腸外營(yíng)養。
2、合并高血壓，可以誘發(fā)心腦血管意外，如腦出血，心肌梗塞，心力衰竭，需要積極降壓治療，但是避免降壓過(guò)快，過(guò)低，目標控制在180/100mmHg以下，即能減少心腦腎臟器損害，又能夠保證重要臟器血供。
3、合并冠心病，保證近期無(wú)心絞痛發(fā)作，尤其是不穩定型心絞痛，無(wú)心肌梗塞發(fā)作。如果藥物治療心絞痛不能改善，可以考慮動(dòng)脈搭橋或者動(dòng)脈腔內成形術(shù)，減少?lài)中g(shù)期心肌梗塞的發(fā)生。
4、合并呼吸道疾病以及肺功能不全，吸煙者術(shù)前戒煙，慢性炎癥疾患可以應用抗生素控制感染，排痰，肺功能不全者低流量吸氧。
5、合并糖尿病，血糖最好控制在7.28～8.33mmol/L，如果合并胰島素抵抗，應不超過(guò)9.44mmol/L，尿糖+～++。需要注意老年人隱性糖尿病，如果血糖超過(guò)6.7mmol/L，應常規檢查葡萄糖耐量，避免術(shù)后出現酮癥酸中毒或者高滲性昏迷。
6、合并慢性肝功能不全，根據肝功能分級，判斷能否耐受手術(shù)，如果白蛋白低于正常，需要增加蛋白的補充，同時(shí)補充維生素，尤其K族維生素。
7、合并腎功能不全，電解質(zhì)紊亂，尤其高血鉀，酸中毒，增加圍手術(shù)期死亡率，必須加以糾正。
腸道準備
術(shù)前3天開(kāi)始口服33%硫酸鎂50毫升，每日兩次，術(shù)前2天開(kāi)始進(jìn)流食，1000毫升溫生理鹽水灌腸，日二次，術(shù)前晚、術(shù)晨清潔灌腸。
藥物治療
合理預防應用抗生素：直腸內有需氧菌、厭氧菌和真菌，需氧菌以大腸桿菌多見(jiàn)，其次是乳酸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌，厭氧菌以脆弱桿菌最多，其次為雙歧桿菌、真桿菌和梭狀芽孢桿菌，因此，合理預防性應用抗生素，要選擇其抗菌譜能夠覆蓋腸道內大多數致病菌的藥物。可以術(shù)前1日口服不吸收抗生素，如慶大霉素和甲硝唑三次，術(shù)前30分鐘～1小時(shí)靜脈滴注第二、三代頭孢，術(shù)時(shí)超過(guò)3小時(shí)，失血量大于1500毫升，追加1次給藥，術(shù)后48小時(shí)內繼續用藥數次，無(wú)需連續多日給藥，對感染嚴重的手術(shù)，給藥時(shí)間可以延長(cháng)至術(shù)后3～5天。
討論：本例患者原有糖尿病，機體抗感染能力下降，術(shù)前、術(shù)中沒(méi)能完全遵守抗菌素預防性應用原則，導致切口感染。所以老年人直腸癌術(shù)前管理需要綜合考慮，既要控制基礎疾病，維持重要臟器功能，又要避免矯枉過(guò)正，各項指標可較常人略放寬，從而降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率。預防手術(shù)感染是最關(guān)鍵的一點(diǎn)，保證患者從手術(shù)開(kāi)始到手術(shù)完畢整個(gè)手術(shù)期間，血中和組織中始終維持有效的抗生素濃度。此時(shí)手術(shù)部位流出的血液和組織液都有足夠的殺菌活性，能夠迅速殺滅造成污染的細菌，避免其生長(cháng)繁殖，引起感染。近年來(lái)經(jīng)過(guò)多例臨床觀(guān)察，老年人直腸癌經(jīng)過(guò)上述術(shù)前管理，明顯降低切口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，收到滿(mǎn)意效果。
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