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膽囊癌,不可忽視的惡性腫瘤

2019-01-14 14:40 閱讀:9436 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫 作者:孫士禮 責任編輯:點(diǎn)滴管
[導讀] 從功能上講,肝臟功能不良時(shí)會(huì )影響膽汁的生成,引起膽紅素代謝障礙和膽汁淤滯,而膽汁淤滯又會(huì )反過(guò)來(lái)影響肝臟功能。肝膽患病,相互影響。只有肝膽無(wú)恙,才能相安無(wú)事。
膽囊癌是膽管系統最常見(jiàn)的惡性腫瘤,好發(fā)于50-70歲,女性多見(jiàn),以右上腹痛、黃疸及消瘦等為主要表現,與膽石癥癥狀雷同。但臨床上較為少見(jiàn),根據國內報道僅占所有癌總數的1%左右。膽囊癌常與膽囊良性疾患同時(shí)存在,容易被膽囊良性疾病癥狀掩蓋,臨床癥狀與膽囊良性疾病類(lèi)似,不被人們所覺(jué)察,易于被忽視。近年來(lái),隨著(zhù)人們生活水平的提高,膽囊癌明顯上升。應該引起臨床高度重視。

膽囊癌,不可忽視的惡性腫瘤

圖片來(lái)源:123RF


病例簡(jiǎn)介

患者,女,55歲,因反復右上腹部疼痛10年,再次發(fā)作伴發(fā)熱3小時(shí)入院。10年來(lái)曾多次在院外因“膽囊結石”就診,經(jīng)抗感染、解痙和對癥治療,住院3-5天,均可緩解。醫生曾建議手術(shù)治療,但被患者及其家人拒絕。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院查體:體溫38.5°C,脈搏106次/分,呼吸25次/分,血壓90/60mmHg。急性痛苦病容,精神不振,發(fā)育正常,營(yíng)養一般,自動(dòng)**,查體合作。皮膚黏膜無(wú)皮疹及出血點(diǎn),淺表淋巴結無(wú)腫大。頭面頸無(wú)異常,心肺(-)。腹部稍膨隆,腹壁靜脈不顯露,右上腹壓痛,墨菲氏征(+),肝脾肋下未觸及,肝區及雙腎區無(wú)叩擊痛,腸鳴音正常。輔助檢查:血常規:WBC:12.60×10^9/L N:90.5 % L8.5 % Hb:126g/L PLT139×10^9/L;CRP:32.6mg/l;肝功:肝酶學(xué)輕度異常,膽紅素正常。腎功無(wú)異常。腹部彩超:膽囊多發(fā)性結石,肝胰脾腎無(wú)異常。初步診斷:膽石癥。入院后給予抗感染、解痙止痛、支持治療3天無(wú)效,患者要求出院。以“膽石癥”轉上一級醫院治療。電話(huà)隨訪(fǎng),腹部彩超膽囊多發(fā)性結石,膽囊輪廓不清,邊界不規則,膽囊壁增厚,直徑為0.60cm,可見(jiàn)鈣化斑。膽囊癌超聲內鏡提示膽囊境界不清,回聲不均勻,與膽囊相連的隆起腫塊影呈多變形不均勻回聲并向腔內凸起。膽囊癌超聲內鏡檢查符合膽囊癌特征,結合臨床,診斷為膽囊癌;膽石癥。轉外科手術(shù)治療。術(shù)后診斷:膽囊癌;膽石癥。

本例患者為膽囊癌高危人群,患者患膽石癥多年,院外醫生曾建議手術(shù)治療,但被患者及其家屬拒絕,失去了早期診斷的機會(huì )。這個(gè)身體的“定時(shí)**”,為下一步癌變創(chuàng )造了條件。有鑒于此,本文結合病例就有關(guān)問(wèn)題討論如下:
一、提高對膽囊癌的認識

膽囊癌常與膽囊良性疾患同時(shí)存在,有文獻研究認為,原發(fā)性膽囊癌的一個(gè)顯著(zhù)特點(diǎn)是常常合并膽囊結石,國內資料有20%-82.6%,國外報道為54.3%-100%[1]。可見(jiàn),膽囊結石是膽囊癌的高危因素。膽結石同肥胖、血脂異常、糖尿病等有關(guān),異常膽囊收縮、肝腸循環(huán)均可導致膽結石形成。膽結石作為一種常見(jiàn)病和多發(fā)病,在亞洲的發(fā)病率逐年上升,從3.1%上升到10.7%。目前,膽囊結石發(fā)病率上升,但并沒(méi)有引起人們對膽結石后面帶來(lái)的隱患而引起重視。其原因在于從膽囊結石到發(fā)生膽囊癌可長(cháng)達10~15年時(shí)間之久。充分說(shuō)明膽囊癌的發(fā)生有一定的隱蔽性,應該提高對膽囊癌的認識,加強公眾對于膽囊癌危害性的認識,大力進(jìn)行宣傳教育,提高公眾認知水平;強化對于膽囊結石治療與隨訪(fǎng)觀(guān)察,提高臨床認識水平。

二、膽囊結石與膽囊癌的關(guān)系

>臨床觀(guān)察,膽囊結石是膽囊癌的高危因素。是膽囊結石長(cháng)期的物理**加上粘膜的慢性炎癥、感染細菌的產(chǎn)物中有致癌物質(zhì)等因素綜合作用的結果。目前,國內外關(guān)于膽囊結石與膽囊癌發(fā)生的研究較多,2015年膽囊癌診斷和治療指南指出:約85%的膽囊癌患者合并膽囊結石。膽囊結石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無(wú)膽囊結石人群的13.7倍,在膽囊結石患者中,單個(gè)結石直徑>3 cm者患膽囊癌的風(fēng)險是直徑<1 cm者的10倍[2]。有人對膽囊結石與膽囊癌進(jìn)展進(jìn)行研究,認為膽囊結石尤其是膽囊多發(fā)結石是膽囊癌發(fā)生的危險因素;伴膽囊結石的膽囊癌較不伴膽囊結石的膽囊癌浸潤、轉移明顯[3]。另外,有資料證明,在結石手術(shù)切除膽囊后,可發(fā)現1.5%-6.3%有膽囊癌存在。Moosa指出“隱性結石”在5-20年后有33%-50%可發(fā)生膽囊癌。在膽石癥及慢性膽囊炎中存在著(zhù)各種類(lèi)型黏膜上皮增生,而不典型增生是由單純上皮增生演變而來(lái)。臨床上原位癌伴有不典型增生比較常見(jiàn),從而推測膽囊癌的發(fā)展過(guò)程是:膽石癥或膽囊炎患者,膽囊黏膜上皮增生,部分患者出現不典型增生,輕者引起原位癌,重度不典型增生則會(huì )引起發(fā)浸潤癌。由此可見(jiàn),膽囊內有結石,尤其是多發(fā)性未充滿(mǎn)型結石患者,發(fā)生膽囊癌的危險性較大。有效抑制或消除肝膽系成石性因素,不但對于膽系結石預防很重要,對于減少膽囊癌發(fā)生同樣重要。

三、膽囊癌診斷的疑難性與治療的局限性

與其它惡性腫瘤一樣,膽囊癌的診斷和治療并不令人滿(mǎn)意。膽囊癌臨床癥狀并非特異,早期容易被膽囊結石等良性疾病癥狀掩蓋,有時(shí)還可能混雜肝功能損害的表現,給臨床診斷造成困難。其診斷主要依靠臨床動(dòng)態(tài)觀(guān)察和非侵入性的輔助影像學(xué)檢查和創(chuàng )傷性檢查。2015年指南推薦(推薦等級A級,證據等級Ⅰ級):彩色多普勒超聲檢查常作為膽囊癌的首選篩查手段[2];膽囊癌超聲內鏡表現有以下特點(diǎn):(1) 隆起型:①出現與膽囊相連的隆起腫塊像并向腔內凸起;②境界不清,回聲不均勻;③腫瘤像周?chē)袝r(shí)可見(jiàn)弱點(diǎn)狀回聲。(2) 浸潤型:①正常分層消失;②膽囊壁增厚不均勻;膽囊壁的內側不清晰。(3) 混合型隆起浸潤型:①腔內有實(shí)質(zhì)腫塊影;②腫塊影呈多變形不均勻回聲;③膽囊壁有浸潤聲像。MSCT和(或)MRI、EUS檢查可進(jìn)一步判斷腫瘤浸潤程度和肝臟、血管受累情況,以及是否有淋巴結轉移及遠處轉移。PET檢查不推薦作為常規檢查方法,可作為補充診斷手段,有助于判斷局部和全身轉移病灶[2]。關(guān)于創(chuàng )傷性檢查,臨床多采用外科手術(shù),病理活檢確診。近年來(lái),微創(chuàng )理念蓬勃發(fā)展,腹腔鏡檢查和活檢成為現實(shí),因其創(chuàng )傷小、痛苦少,患者樂(lè )于接受,是當今診斷早期膽囊癌的最好方法。現在已成為肝膽外科發(fā)展的趨勢。

近年來(lái),各種影像學(xué)檢查的臨床應用提高了膽囊癌早期診斷率,為患者的外科手術(shù)治療爭取了時(shí)間,進(jìn)而改善患者預后。膽囊癌一經(jīng)明確診斷,根治性手術(shù)是獲得治愈可能的唯一方法,手術(shù)方式的選擇應基于膽囊癌的TNM分期[2]。根據個(gè)體化治療原則,術(shù)中、術(shù)后配合化療或放療,可延長(cháng)晚期膽囊癌患者的生存期。即使如此,外科干預治療的效果比較局限,膽囊癌的預后取決于膽囊癌的惡性程度、侵襲力、分期等。膽囊癌為惡性腫瘤居多,總的預后較差,即使手術(shù)徹底預后也不容樂(lè )觀(guān)。

四、遠離膽囊癌,從預防膽結石開(kāi)始

從膽囊癌發(fā)生機制來(lái)看,我們必須防止膽囊結石的發(fā)生及其對膽囊壁長(cháng)久的慢性**,減少膽囊癌的發(fā)生。在目前,早期診斷膽囊癌依然十分困難,治療預后惡劣的情況下,對于具有高危因素者如不能確認膽囊形態(tài)正常,施行預防性膽囊切除是合理的[1]。

對于膽囊結石而言,健康的生活方式與合理的飲食結構調節有一定預防作用。有效抑制或消除肝膽系成石性因素,保護肝膽功能是預防肝膽系結石復發(fā)和預防膽囊癌的關(guān)鍵。

積極祛除可能引起癌變的誘因,對于中年膽石癥患者,尤其女性患者,要定期B超檢查進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察,發(fā)現有膽囊炎或息肉病變時(shí),更應追蹤檢查,發(fā)現病情有變化,及早診斷與治療。值得注意的是,有癥狀的膽結石或較大的結石極易發(fā)生癌變,要盡量早行膽囊切除術(shù)。

我們常用“肝膽相照”來(lái)形容兩人親密無(wú)間,互相扶持。從醫學(xué)角度講,肝與膽確實(shí)是一對“榮辱與共”的器官。二者不但解剖毗鄰關(guān)系密切,而且其生理病理聯(lián)系緊密。從生理上講,肝臟分泌膽汁,然后由肝內的膽管樹(shù)向下排出,排至膽囊進(jìn)行存儲和濃縮,待機體需要時(shí)再由膽囊將膽汁排泌入腸道幫助消化,這都是肝和膽相互協(xié)作的結果;從功能上講,肝臟功能不良時(shí)會(huì )影響膽汁的生成,引起膽紅素代謝障礙和膽汁淤滯,而膽汁淤滯又會(huì )反過(guò)來(lái)影響肝臟功能。肝膽患病,相互影響。只有肝膽無(wú)恙,才能相安無(wú)事。

參考文獻

[1] 樊大明.膽囊癌伴膽囊結石35例臨床體會(huì ).肝膽胰外科雜志,2012,23(3):248-249

[2]中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )膽道外科學(xué)組.膽囊癌診斷和治療指南(2015版).中華消化外科雜志, 2015,14(11): 881-890.

[3]袁林.膽囊癌與膽囊結石的臨床相關(guān)性分析.醫藥前沿,2015,5(19):40-41


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